Побочное действие глюкокортикостероидов.

Повышенной чувствительностью (генетически обусловленной) к глюкокортикостероидам – ГКС (бетаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и др.) обладают около 5 % пациентов, принимающих эти лекарственного средства (побочные эффекты ЛС по типу В). Форма введения лекарственных средств (системное или местное применение) не имеет значения. Точных данных о патогенезе возникающих побочных эффектов нет, однако развитие катаракты связывают с повышением уровня глюкозы в крови на фоне лечения ГКС, вызывающим накопление жидкости в хрусталике и повреждением структуры его протеинов. Безопасная доза до настоящего времени не установлена.

Зоны поражения в глазу:

Придаточный аппарат: двусторонний экзофтальм.

Передний сегмент:

• зрачок - мидриаз, парез аккомодации;

• роговица – снижение местного иммунитета ® вторичная грибковая или вирусная инфекция;

• трабекула (внутренняя стенка шлеммова канала) – отек—> склероз—>нарушение оттока внутриглазной жидкости—>вторичная стероидная глаукома (наиболее ранние изменения регуляции ВГД возможны уже через 20-30 дней после начала лечения);

• хрусталик – задержка жидкости —>расслоение волокон в виде «водяных щелей и вакуолей»—>необратимое помутнение (заднекапсулярная, изредка ядерная стероидная катаракта, обычно у детей) - через 6 месяцев и более.

Тактика ведения пациента:

• обследование окулиста до начала ГКС-терапии (оценка исходного состояния всех пациентов) и через 1 месяц после начала лечения; затем – 1 раз в 3 месяца;

• при повышении ВГД – замена препаратами других групп или ведение по правилам лечения ПОУГ;

• при критическом снижении зрения из-за катаракты – экстракция катаракты.

Антипсихотические нейролептические препараты (меллерил, сонапакс, мелипрамин, тиоридазин) – производные фенотиазина (трициклические антидепрессанты) применяются при лечении депрессивных состояний различной этиологии, ночного энуреза у детей.

Патогенез побочных эффектов со стороны органа зрения обусловлен антихолинэргическим действием лекарственного средства на продукцию слезы, цилиарную мышцу и сфинктер зрачка, а также токсическим действием на дегидрогеназу в палочках сетчатки, нарушающим синтез родопсина и ведущим к накоплению липидов из разрушенных периферических сегментов нейрорецепторов в пигментном эпителии сетчатки и появлению офтальмоскопической картины её пигментации.

Факторы риска (типы А, С) – токсической считается суточная доза 1600 мг, максимальной терапевтической – до 800 мг в сутки. В отечественной психиатрии используется суточная доза 300 – 600 мг. Меллериловая ретинопатия может развиться уже через 2 – 9 недель после начала лечения, наблюдается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Зоны поражения в глазу:

1. Передний сегмент:

• мидриаз, парез аккомодации (редко)

• угнетение слезопродукции, разрушение прекорнеальной слезной пленки, сухой кератоконъюнктивит (редко);

• роговица – субэпителиальные и интрастромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения, отек эпителия и стромы, стертый роговичный синдром, радужные круги («гало-эффект») перед глазами вокруг источника света (типично);

• хрусталик – отложения в виде гранул в передних кортикальных слоях хрусталика (редко).

2. Задний сегмент (основная мишень):

• сетчатка – зернистая или точечная пигментация различной локализации (в макуле, парамакулярно или диффузная равномерная) по типу «костных телец» или «зерен перца» с дальнейшим формированием грубых глыбок или пигментных бляшек, окруженных зоной депигментации (меллериловая ретинопатия). Еще до появления офтальмоскопических изменений отмечается гемералопия, билатеральные центральные скотомы, снижение остроты центрального зрения до 0,4-0,6, иногда нарушения цветоощущения (типично).

Диагностика. Необходимы исследование зрительных функций, ЭРГ, ФАГ, офтальмоскопия. Дифференциальный диагноз проводят с пигментной дистрофией сетчатки.

Клиническое течение, прогноз: Зрительные функции в 50% случаев восстанавливаются в течение 6 – 12 месяцев после начала заболевания. Офтальмоскопические изменения необратимы.

Тактика ведения пациента:

• Диспансерный контроль окулиста – до начала лечения и затем 1 раз в 6 месяцев;

• Немедленная отмена и замена другим препаратом.