Побочное действие на орган зрения лекарственных средств

По определению ВОЗ, побочное действие лекарственных средств (ЛС) – это нежелательные последствия, возникающие при использовании стандартных доз лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний.

Классификация побочных эффектов лекарственных средств:

• Тип А – предсказуемые реакции организма, связанные с фармакологической активностью препарата. Риск развития увеличивается при превышении терапевтической дозы, низкой селективности действия и взаимодействии с другими ЛС. Возможны у любого пациента.

• Тип В – непредсказуемые реакции, встречающиеся только при повышенной чувствительности больных, связанной с аллергией или генетически обусловленными нарушениями в ферментных системах. Виды реакций – лекарственная непереносимость, идиосинкразия, аллергические и псевдоаллергические реакции.

• Тип С – реакции, обусловленные длительной терапией.

В клинике глазных болезней чаще всего наблюдают побочные эффекты по типу В.

Патогенез. Возможно как прямое влияние ЛС и токсинов на оптические среды и сетчатку глаза, так и воздействие на клетки мозга: появление галлюцинаций при участии допамин- и холинэргических нейронов мезолимбической области в ответ на прием препаратов дигиталиса, наркотических веществ, психостимуляторов; аноксия мозга и кортикальная слепота при отравлении угарным газом и др.

Диагностика. При появлении необъяснимых нарушений зрительных функций необходимо собрать детальный анамнез, обращая особенное внимание на приём лекарственных препаратов (виды, длительность лечения), включая БАДы, фитотерапию, а также на контакты с токсическими веществами, химикатами, употребление наркотиков. В сомнительных случаях показаны анализы крови, мочи или даже биопсия отдельных тканей. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения отслойки сетчатки или стекловидного тела, дистрофии сетчатки, системных нарушений метаболизма, мигрени, поражений мозга (инсульт, новообразования, мальформация сосудов).

Наиболее характерным органическим изменением органа зрения является токсическая ретинопатия.

Токсические ретинопатии – различные изменения сетчатки, возникающие вследствие применения лекарственных препаратов системного действия. Такую этиологию можно заподозрить в любом случае ретинопатии неясной этиологии с явлениями нарушения пигментации в области макулы или кристаллических отложений в сетчатке.

Основные принципы лечения – отмена сомнительного лекарственного средства или БАДа, удаление токсического агента, при наличии галлюцинаций назначение антипсихотических лекарственных средств.

Побочное действие антималярийных препаратов (гидроксихлорохин, хлорохин) – производных 6-аминохинолина.

Хлорохин изначально был предложен для профилактики и лечения малярии, однако в дальнейшем была доказана его иммунодепрессивная эффективность при лечении различных заболеваний соединительной ткани: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, что предполагает высокие дозы препарата и длительные сроки лечения (типы побочных реакций А и С).

Гидроксихлорохин применяется по тем же показаниям, что и хлорохин. Препарат отличается от аналога уровнем терапевтических и токсических доз, однако вызывает сходное поражение сетчатки. Безопасной дозой считается 3,5 мг/кг/день для хлорохина и 6,5 мг/кг/день для гидроксихлорохина или при массе тела пациента до 62 кг - до 400 мг/день. При невозможности вести точный учет суммарной дозы полученного препарата опасность побочного действия на орган зрения реальна после 3 лет лечения указанными препаратами.

Клинически побочное действие ЛС выражается токсической кератопатией (стертый роговичный синдром, отек эпителия и стромы, субэпителиальные и интрастромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения) и ретинопатией (в сетчатке макулы – диссоциация пигмента по типу «бычьего глаза» или «пончика», которая функционально проявляется центральной или парацентральной скотомой, необратимым снижением центрального и цветового зрения). Ретинопатия может длительно протекать бессимптомно, первые жалобы пациенты предъявляют на ухудшение зрения вблизи, затруднения при тонкой зрительной работе из-за развития скотомы, что подтверждается данными кампиметрии. При офтальмоскопии наблюдается неравномерная пигментация в зоне макулы (скопление гранул пигмента в центре), затем центр макулы окружает зона гипопигментации в виде горизонтального овала (симптом «пончика») или открытого кверху полумесяца (симптом «бычьего глаза»), несколько смещенного книзу. В дальнейшем возможно появление пигментных очагов в виде «костных телец» на периферии глазного дна (как при пигментной дистрофии сетчатки) и побледнение диска зрительного нерва.

Диагностика. Наиболее информативный метод диагностики и динамического наблюдения - ­ флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ). Дифференциальный диагноз проводится с возрастной макулярной дегенерацией сетчатки (динамическое наблюдение с использованием сетки Амслера, фотографий глазного дна, ФАГ).

Тактика ведения пациента: диспансерный контроль окулиста – до начала лечения и затем 1 раз в 3 месяца; немедленная отмена назначенного препарата и замена его другим. Препараты указанной группы противопоказаны пациентам, у которых в анамнезе имеются заболевания сетчатки.