Nb:Типичный вид ретинальных геморрагий – в форме веретена (овал с заостренными концами) со светлым (желтым, серым) приподнятым центром –аккумуляция незрелых лейкоцитов

Болезнь (синдром) Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура).Офтальмологические проявления обусловлены склонностью к кровоизлияниям и сопутствующей анемией. В основном вовлекается придаточный аппарат органа зрения: типичны кровоизлияния под кожу век и под конъюнктиву, реже в клетчатку глазницы с формированием экзофтальма. Иногда временное ухудшение остроты зрения может быть обусловлено снижением прозрачности оптических сред из-за появления гифем, частичного гемофтальма. Задний сегмент глаза поражается редко – возникают кровоизлияния в пре- или субретинальные слои сетчатки, причем степень нарушения зрения зависит от близости очага геморрагии к желтому пятну сетчатки. При повышении внутричерепного давления возможно появления застоя в дисках зрительных нервов. Лечение системное у специалиста-гематолога.

Болезнь Шёнляйн-Геноха (геморрагический аллерготоксический васкулит). Офтальмологические проявления в основном выражены со стороны придаточного аппарата глаза: массивные кровоизлияния под кожу век и под конъюнктиву. Реже развиваются кровоизлияния в сетчатку, в радужную оболочку, в мягкие ткани орбиты. В последнем случае может появиться экзофтальм и застойный сосок зрительного нерва. На фоне поражения почек вероятно развитие вторичной артериальной гипертензии и гипертоническая ретинопатии.

Течение хроническое, рецидивирующее.

Прогноз для зрения зависит от степени вовлечения глаза в системное заболевание. Специального лечения у окулиста не требуется.

Изменения органа зрения при спиДе

Офтальмологические проявления при СПИДе наблюдаются часто – примерно в 75% - 80% случаев. Установлена локализация вируса иммунодефицита человека в таких тканях глаза и его защитного аппарата, как слеза, клетки эпителия конъюнктивы и роговицы, внутриглазная жидкость (клетки эпителия радужки и цилиарного тела), сетчатка. Эти сведения необходимы для правильной организации профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в медицинском учреждении офтальмологического профиля. Основную опасность представляют контактные лечебные и диагностические манипуляции, а именно:

• измерение внутриглазного давления, тонография, гониоскопия, УЗИ, извлечение инородного тела конъюнктивы или роговицы, снятие швов, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции;

• подбор контактной коррекции

• хирургические операции (кератопластика, укрепление склеры и др.)

Классификация изменений органа зрения у больных СПИДом весьма условна ввиду исключительного многообразия симптоматики. В целом можно выделить три основные группы:

• 1) оппортунистические (СПИД-ассоциированные) инфекции (повышенная восприимчивость к бактериальной, вирусной, грибковой инфекции вследствие иммунодефицита)

• цитомегаловирусный (ЦМВ) ретинит

• офтальмогерпес (чаще H. zoster ophthalmicus)

• язва роговицы (микоз Candida spp.)

• хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозной, пневмоцистозной, сифилитической этиологии;

• 2) новообразования:

  • саркома Капоши век и конъюнктивы

  • эпителиома Боуэна,

  • контагиозный моллюск век,

  • орбитальная или внутриглазная злокачественная (неходжкинская) В-клеточная лимфома

• 3) другие поражения органа зрения, вызванные вирусом иммунодефицита челевека или развившиеся вследствие специфической энцефалопатии:

• ВИЧ-ретинопатия (микроангиопатия), геморрагический ретиноваскулит

• парезы черепных нервов (нарушения подвижности глаз, аккомодации, зрачковых реакций).

Наиболее частые поражения органа зрения:

1) Придаточный аппарат глаза:

• Саркома Капоши век и конъюнктивы (примерно у 5% больных СПИДом):

Типичны новообразования (ретикулосаркома) в виде ярко-красных или цианотичных узлов округлой и овальной формы размером 1 – 5 мм, выступающие над поверхностью кожи (чаще) или под конъюнктивой в нижней части глазного яблока. В поздних стадиях - резко выраженный отек век, затрудняющий раскрытие глазной щели, трихиаз, заворот век.

Лечение: криодеструкция узлов ретикулосаркомы, короткодистанционная рентгенотерапия, винбластин эффективны для резорбции и рубцевания очагов новообразований, устранения отека век.

• Контагиозный моллюск век.

• Эпителиома (carcinoma in situ) Боуэна, микроангиопатия конъюнктивы.

• Злокачественная (неходжкинская) В-клеточная лимфома орбиты.

2) Передний отдел глаза:

• Кератоиридоциклит герпетический (обычно H. zoster ophthalmicus, реже H. simplex) – клиника и лечение см. в главе 9. Часто является первым клиническим проявлением СПИДа. Начинается с везикулезных высыпаний на коже лица в зоне иннервации I-й ветви тройничного нерва (половина лба и носа, надбровье, верхнее веко). Может сопровождаться склеритом, парезом черепных нервов, гемофтальмом, изменениями на глазном дне – ретиноваскулитом, ретинальным некрозом, вторичной отслойкой сетчатки. Следует исключить ретробульбарный оптический неврит.

NB: У всех пациентов старше 40 лет с H. zoster ophthalmicus необходимо провести обследование на ВИЧ-инфекцию (тест ELISA к ВИЧ-антителам, при положительном его результате дополнить пробой Western)!!!

• Язва роговицы (чаще грибковой этиологии – Candida spp). В типичных случаях развивается на фоне иммунодефицита и/или существовавших ранее заболеваний роговицы даже в отсутствие травмы последней. Клинически проявляется вялым постепенным развитием, стертым роговичным синдромом, формированием обширного желтовато-белого инфильтрата роговицы. В дальнейшем развивается некроз и изъязвление роговицы, медленная эпителизация язвенного дефекта без признаков сопутствующей неоваскуляризации. Возможны осложнения – эндофтальмит, ретинит.

Лечение – местно флуцитозин 1%, внутрь флуконазол (дифлюкан) по 50 мг х 1 р/д., сульфаниламиды для профилактики вторичной бактериальной инфекции, лечебная послойная кератопластика.

3) Задний отдел глаза:

• Цитомегаловирусный ретинит, наблюдаемый у 20-40% больных СПИДом старшего возраста, является неблагоприятным прогностическим показателем: срок жизни пациентов с таким диагнозом ограничен 6-18 месяцами даже при условии проведения интенсивной противовирусной терапии. Жалобы на снижение остроты зрения и дефекты в поле зрения. Офтальмоскопическая картина характеризуется пестротой, чередованием белых и желто-белых очагов периферического ретинального некроза и красных (от ярких до темных оттенков) кровоизлияний в сетчатку. Очаги постепенно перемещаются от периферии к центру глазного дна (глазное дно по типу «сыра с кетчупом», «пиццы-пай»), завершаются образованием рубцов с мелкими гранулами пигмента и атрофией зрительного нерва с полной утратой зрения.

• ВИЧ-ретинопатия (микроангиопатия), геморрагический ретиноваскулит различной степени выраженности встречается почти во всех случаях офтальмологических расстройств у больных СПИДом:

- микроангиопатии (микроаневризмы, телеангиоэктазии) обычно бессимптомны;

- склонность к кровоизлияниям в сетчатку (спонтанная резорбция в течение 3-6 недель), образованию белых «ватообразных очагов» ишемического инфаркта в слое нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки и обтурации сосудов с внезапным резким снижением зрения;

- светло-желтые футляры («муфты») воспаленной отечной сетчатки по ходу ретинальных сосудов;

- ишемический отек сетчатки и диска зрительного нерва, геморрагии вокруг обтурированного сосуда;

- острый ретинальный некроз (некротический ретинит), атрофические очаги, истончение и разрывы сетчатки (15-29% больных).

Лечение офтальмолога не требуется.

Прогноз для зрения в случаях неосложненной ретинопатии благоприятный, после острого ретинального некроза зрение не восстанавливается.

• Хориоретиниты туберкулезной, токсоплазмозной, пневмоцистозной, сифилитической этиологии – наблюдаются редко. Диагноз подтверждают положительными результатами лабораторных анализов.

Возможные пути передачи ВИЧ – инфекции в офтальмологическом учреждении

- контактные лечебные и диагностические манипуляции (измерение внутриглазного давления, тонография, гониоскопия, УЗИ, извлечение инородного тела конъюнктивы или роговицы, снятие швов);

- подбор контактной коррекции

- хирургические операции (кератопластика)

Профилактика ВИЧ-инфекции в офтальмологическом учреждении:

• тщательное соблюдение стандартных правил асептики и антисептики при обработке инструментов и датчиков приборов, контактирующих с глазом; контроль за работой среднего и младшего медперсонала;

• оптимально – недопущение повторного использования пробных контактных линз; при невозможности соблюдения данной рекомендации - обработка проточной водой и хранение использованных пробных контактных линз в свежем растворе перекиси водорода не менее 15 минут;

• анализ крови на содержание антител к ВИЧ у пациентов, поступающих на хирургическое лечение, и у потенциальных доноров:

• выполнение хирургических операций, ряда контактных диагностических и лечебных манипуляций в перчатках.