Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый московский государственный медицинский университет имени и.М.Сеченова

кафедра глазных болезней

КУРС ЛЕКЦИЙ

ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Учебное пособие для студентов

Под редакцией

Академика РАМН, профессора

С.Э. Аветисова

2013

Курс лекций по офтальмологии/ Под редакцией С.Э. Аветисова/ Составители: Аветисов С.Э., Воронин Г.В., Груша Я.О., Луцевич Е.Э., Подгорная Н.Н., Шерстнева Л.В. –

Учебное пособие состоит из девяти лекций по основным разделам офтальмологии в соответствии с примерной программой по дисциплине «офтальмология» и предназначено для студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология». Эти разделы включают сведения об анатомии, функциях органа зрения, клинической рефракции, заболеваниях вспомогательного аппарата глаза, «синдромах» покраснения глаза, постепенного и внезапного снижения зрения, а также изменениях органа зрения при общих заболеваниях и повреждениях. Даны рекомендации по оказанию первой врачебной помощи и перечислены принципы лечения глаз.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Аветисов Сергей Эдуардович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Воронин Григорий Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Груша Ярослав Олегович – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Луцевич Екатерина Эммануиловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Подгорная Наталия Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Шерстнева Людмила Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ

Лекция 1. Анатомия органа зрения - Л.В. Шерстнева

Лекция 2. Функции органа зрения - Е.Э. Луцевич

Лекция 3. Клиническая рефракция, аккомодация и коррекция дефектов оптики глаза –

Н.Н. Подгорная

Лекция 4. Заболевания вспомогательного аппарата глаза - Я.О. Груша

Лекция 5. «Синдром» покраснения глаза - Л.В. Шерстнева

Лекция 6. Постепенное снижение зрения. - С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин

Лекция 7. Изменения органа зрения при общих заболеваниях и интоксикациях организма - Н.Н. Подгорная

Лекция 8. Внезапное безболезненное снижение зрения - Н.Н. Подгорная

Лекция 9. Травмы органа зрения - Е.Э. Луцевич

Лекция 1

АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Зрительный анализатор — сложный нервный механизм, представленный световоспринимающими рецепторами (фоторецепторами), цепью нейронов, образующих проводящие пути, и корковым отделом, в котором происходят анализ и синтез нервных импульсов и формируется зрительный образ.

В зрительном анализаторе различают следующие нейроны и нервные центры.

• три нейрона в пределах сетчатой оболочки глазного яблока.

• четвёртый нейрон ядра латерального коленчатого тела в подкорковом центре зрительного анализатора. Помимо латерального коленчатого тела, подкорковый центр включает комплекс нейронов подушки зрительного бугра и ядер пластины четверохолмия, которые обеспечивают непроизвольные защитные движения в ответ на зрительные раздражения, зрачковый рефлекс, сочетанные движения глазных яблок и бинокулярное зрение.

• пятый нейрон в корковом центре зрительного анализатора вдоль шпорной борозды в затылочных долях головного мозга.

Глазное яблоко (bulbus oculi)

В глазном яблоке различают:

оболочки ( наружная - фиброзная, средняя - сосудистая и внутренняя - сетчатка);

камеры, на которые подразделяется внутреннее пространство глазного яблока:

- передняя камера расположена между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью иридохрусталиковой диафрагмы;

- задняя камера – пространство между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика с его связочным аппаратом (циннова связка);

- стекловидная камера– пространство между хрусталиком с его связочным аппаратом и внутренней поверхностью сетчатки.

внутриглазное содержимое, включающее водянистую влагу, хрусталик, стекловидное тело.

ФИБРОЗНАЯ оболочка ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

(TUNICA FIBROSA BULBI)

В наружной фиброзной оболочке (tunica fibrosa) различают два отдела: роговицу и склеру.

Роговица (cornea)

Форма роговицы близка к сферичной (вертикальный диаметр несколько меньше горизонтального). Толщина роговицы в центральной зоне (0,5–0,6 мм) меньше по сравнению с периферическими отделами. Средний диаметр роговицы у новорождённых — 9 мм., у взрослых 11,5–12 мм.

Функции: светопреломляющая, защитная, светопроводящая.

Гистологическое строение. Роговица состоит из пяти слоев.

• передний эпителий с базальной мембраной (многослойный плоский неороговевающий).

• передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана) — гомогенная бесструктурная ткань.

•строма, образованная параллельно расположенными пластинами из коллагеновых волокон, погруженных в основное вещество. Между ними находятся клеточные элементы - кератоциты (специализированные фибробласты).

• задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана) - утолщенная базальная мембрана заднего эпителия роговицы.

• задний эпителий (ЗЭР), представленный одним слоем невосполняющихся гексагональных клеток .

Переднюю поверхность роговицы покрывает тонкая прекорнеальная плёнка, состоящая из трёх слоев.

• внутренний муциновый слой прилегает к переднему эпителию и удерживается на нём с помощью микроворсинок. Этот слой представляет собой секрет одноклеточных желёз конъюнктивы — бокаловидных клеток (goblet cells).

• средний, наиболее объёмный слой образован слёзной жидкостью, секретируемой в обычных условиях добавочными слёзными железами Краузе и Вольфринга.

• наружный гидрофобный липидный слой, препятствующий испарению слезы. Этот слой образован секретом видоизмененных сальных желёз хряща век — мейбомиевых желёз.

Источники питания : прекорнеальная плёнка, водянистая влага (влага передней камеры), капиллярное сплетение, окружающее роговицу (краевая петлистая сеть).

Факторы, обеспечивающие прозрачность роговицы:

• наличие неороговевающего переднего эпителия;

• отсутствие сосудов;

• отсутствие миелиновой оболочки вокруг нервных волокон;

• упорядоченная структура стромальных пластин;

• оптимальный уровень гидратации ткани роговицы вследствие насосной функции заднего эпителия.

Склера (sclera)

Толщина склеры колеблется от 1,2 мм в области заднего полюса глазного яблока до 0,3–0,4 мм в области экватора и позади зоны прикрепления глазодвигательных мышц. Значительно меньше толщина в области прохождения волокон зрительного нерва — решётчатой пластинки склеры (lamina cribrosa sclerae).

Функции: защитная, опорная для средней и внутренней оболочек глазного яблока и наружных (глазодвигательных) мышц, формообразующая.

Гистологическое строение. Склера состоит из соединительной ткани, коллагеновые волокна которой различного диаметра и не имеют упорядоченного расположения. Эти особенности, наряду с большей по сравнению с роговицей степенью гидратации, обусловливают её непрозрачность. В склере различают:

• поверхностный слой (эписклеру), состоящую из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое количество сосудов;

• глубокий слой (собственно склера или строма), образованный более плотной тканью, практически лишённой сосудов;

• внутренний пигментированный слой (тёмная пластинка склеры, lamina fusca sclerae), граничащий с сосудистой оболочкой.

Естественные отверстия — эмиссарии — необходимы для прохождения сосудов и нервов к внутренним оболочкам.

Лимб (limbus)

Лимб — зона перехода роговицы в склеру.

Функция: содержит дренажную систему глаза.

Гистологическое строение. В лимбе различают два основных слоя: поверхностный, представленный непрозрачной тканью склеры, и глубокий, образованный прозрачной тканью роговицы.

Дренажная система глаза

Функции: обеспечивает отток водянистой влаги из глазного яблока и тем самым поддерживает оптимальный уровень внутриглазного давления. Отток водянистой влаги происходит преимущественно через трабекулу в шлеммов канал, в меньшей степени (до 15% объёма жидкости) по увеосклеральному пути. Угол передней камеры образован корнеосклеральным соединением и корнем радужки, которые являются его сторонами, вершина – передний отдел ресничного (цилиарного) тела.

Дренажная система располагается в глубоких слоях склеры и включает следующие структуры.

• корнеосклеральную трабекулу, граничащую с передней камерой глаза;

• юкстаканаликулярную ткань трабекулы;

• шлеммов канал с эндотелиальной выстилкой;

• интрасклеральные коллекторы.

Увеосклеральный путь обеспечивает отток водянистой влаги по наружной поверхности радужки через передний отдел цилиарного тела, по межклеточным щелям, вдоль волокон цилиарной мышцы в пространство между склерой и сосудистой оболочками (супрахориоидальное). Оттуда влага преимущественно проходит по эмиссариям через склеру в эписклеральные вены.

Средняя оболочка (TUNICA VASCULOSA BULBI)

Сосудистая оболочка глазного яблока (сосудистый тракт, увеальный тракт) состоит из трёх отделов: радужки, цилиарного (ресничного) тела, собственно сосудистой оболочки (хориоидеи).

Радужка (iris)

Толщина радужки наименьшая на периферии (в области корня). Выделяют две части радужки: центральную (зрачковую) и периферическую (цилиарную). В центре радужки располагается округлое отверстие — зрачок (pupilla), диаметр которого при обычном освещении составляет в среднем 3 мм.

Функции: диафрагмирующая, участие в оттоке водянистой влаги.

Гистологическое строение. В радужке различают следующие слои:

• передний пограничный, состоящий из компактного слоя клеток соединительной ткани - меланоцитов;

• стромальный, который содержит переплетающиеся коллагеновые волокна, фибробласты, меланоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки;

• миоэпителиальный, состоящий из 2-х листков пигментного эпителия (поверхностного и глубокого), клетки которого расположены на базальных мембранах и соединены плотными межклеточными контактами. В области зрачка эти слои переходят на переднюю поверхность радужки, образуя пигментную зрачковую кайму. В состав переднего пигментного листка радужки входят суживающая и расширяющая зрачок мышцы. Мышца, суживающая зрачок (сфинктер зрачка), располагается вокруг зрачкового отверстия в виде неширокого кольца с циркулярными мышечными волокнами. В мышце, расширяющей зрачок (дилататор зрачка), направление мышечных волокон радиальное, она занимает периферические отделы радужки.

Рисунок радужки обусловлен направлением стромальных коллагеновых волокон и сосудов. Цвет радужки определяют пигментный эпителий, плотность стромы и количество в ней меланоцитов.

Ресничное (цилиарное) тело (corpus ciliare)

Цилиарное тело имеет форму кольца шириной 6–7 мм, проецируется на склеру вокруг лимба. Выделяют две части цилиарного тела — переднюю (отростчатую) и заднюю (плоскую). На сагиттальном разрезе цилиарное тело имеет близкую к треугольной форму, что связано с разницей в толщине её передней и задней частей.

Функции: аккомодативная, секреторная (образование водянистой влаги), регуляция оттока водянистой влаги (изменение просвета межтрабекулярных пространств).

Гистологическое строение. В цилиарном теле выделяют следующие слои:

• мышечный слой представлен гладкой цилиарной мышцей. В ней различают меридиональные волокна, проходящие параллельно склере (мышца Брюкке), радиальные волокна (мышца Иванова) и циркулярные волокна (мышца Мюллера);

• сосудистый слой (или строму) образуют соединительная ткань, артериальные и венозные сплетения, фенестрированные капилляры, нервы. Строма образует основу примерно 70 отростков;

• пигментный эпителий (продолжение ретинального пигментного эпителия);

• беспигментный эпителий (продолжение недифференцированной части сетчатой оболочки), имеющий плотные межклеточные контакты и содержащий карбоангидразу, необходимую для секреции водянистой влаги.

Супрацилиарное пространство — щелевидное пространство между цилиарным телом и склерой, по которому оттекает водянистая влага (увеосклеральный путь), а также проходят сосуды и нервы.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) (choroidea)

Площадь собственно сосудистой оболочки соответствует световоспринимающей части сетчатки, её толщина наибольшая в зоне проекции жёлтого пятна сетчатки.

Функция: трофическая (обеспечение питания для наружных слоев сетчатки).

Гистологическое строение. В собственно сосудистой оболочке выделяют следующие слои:

• слой крупных сосудов, состоящий преимущественно из вен;

• слой средних сосудов, содержащий в основном артериолы;

• хориокапиллярный слой, состоящий из капилляров с фенестрированной стенкой;

•мембрану Бруха, состоящую из нескольких слоев, включающих базальные мембраны эндотелия хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки.

Соединительная ткань, находящаяся между сосудами, содержит меланоциты и клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги). Щелевидное пространство между собственно сосудистой оболочкой и склерой (супрахориоидальное) заполнено рыхлой соединительной тканью, в нём проходят сосуды и нервы.

Внутренняя (чувствительная) оболочка (сетчатка, retina))

Зрительная часть сетчатой оболочки выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока от границ диска зрительного нерва до зубчатого края (ora serrata), соответствующего уровню перехода цилиарного тела в собственно сосудистую оболочку и находящегося на расстоянии 7–8 мм от лимба. Кпереди от зубчатого края недифференцированная часть сетчатки представлена двумя клеточными слоями: на уровне цилиарного тела — пигментным и беспигментным эпителием, в радужке — двухслойным пигментным эпителием. В этом отделе функция световосприятия отсутствует. На всём протяжении сетчатка прилежит к собственно сосудистой оболочке за счёт внутриглазного давления. Наиболее прочно сетчатка фиксирована вокруг диска зрительного нерва и вдоль зубчатого края. В центральной зоне располагается область жёлтого пятна (macula lutea), средний диаметр которой составляет 5,5 мм. Она состоит из ямочки, центральной ямки, а также пара- и перифовеальной зон. Диск зрительного нерва находится с носовой стороны от макулярной области, его диаметр составляет 1,5 мм.

Функция: световоспринимающая.

Гистологическое строение. В сетчатке выделяют следующие слои.

• пигментный эпителий с базальной мембраной, входящей в состав мембраны Бруха. Функции пигментного эпителия: барьерная (защита фоторецепторного слоя от проникновения крупномолекулярных веществ), фагоцитарная (по отношению к отработанным наружным сегментам палочек), оптическая (для улучшения чёткости изображения за счёт поглощения излишней световой энергии), обменная (транспорт веществ к фоторецепторам из хориокапилляров и выведение метаболитов - в обратном направлении) регенераторная (восстановление зрительного пигмента);

• фоторецепторный слой представлен наружными сегментами колбочек (coni) и палочек (bacilli), количество которых составляет 7 и 120 млн соответственно. Фоторецепторный слой неплотно связан с пигментным эпителием;

• наружная пограничная мембрана – прерывистая, образована апикальными контактами глиальных клеток (Мюллера) и расположена кнаружи от ядер фоторецепторов;

• наружный ядерный слой состоит из ядер фоторецепторных клеток;

• наружный сетчатый слой (слой Генле) представлен синапсами фоторецепторных клеток с дендритами биполярных и горизонтальных клеток;

• внутренний ядерный слой образован телами биполярных клеток, а также горизонтальных, амакриновых (вставочные нейроны) и клеток Мюллера;

• внутренний сетчатый слой состоит из аксонов биполярных и дендритов ганглиозных клеток, а также дендритов амакриновых клеток;

• слой ганглиозных клеток;

• слой нервных волокон, представленный немиелинизированными аксонами ганглиозных клеток, расположенными параллельно поверхности сетчатки;

• внутренняя пограничная мембрана, формирующаяся из базальной мембраны клеток Мюллера и частично периферических волокон кортикального слоя стекловидного тела.

В сетчатке находятся три первых нейрона зрительного анализатора: фоторецепторные, биполярные и ганглиозные клетки. Сетчатка имеет инвертированный тип, то есть наружные сегменты фоторецепторных клеток повёрнуты от света, что улучшает процесс световосприятия. Горизонтальные и амакриновые клетки обеспечивают так называемые горизонтальные ассоциативные связи, необходимые для суммации импульсов, а также для процессов торможения.

Глия представлена клетками Мюллера, обеспечивающими пространственную организацию и трофику сетчатой оболочки, астроцитами, также обеспечивающими питание и опору нервной ткани, и расположенными преимущественно вокруг сосудов и в области диска зрительного нерва, микроглией, выполняющей макрофагальную функцию.

Особенности гистологического строения макулярной области сетчатки.

• Фоторецепторные клетки представлены только колбочками, располагающимися в пределах ямки (угловая величина около 1°).

• Ядра биполярных и ганглиозных клеток смещены к периферии, что позволяет фотонам света беспрепятственно проходить непосредственно к фоторецепторам.

• Каждая колбочка соединена с одной биполярной и одной ганглиозной клетками, образуя самостоятельное рецептивное поле, что повышает разрешающую способность.

• Колбочки более вытянуты и компактно расположены.

• Биполярные и ганглиозные клетки содержат ксантофильный пигмент, что обусловливает цвет этой области (macula lutea) при офтальмоскопии в бескрасном свете.

• Отсутствуют сосуды (в пределах 0,4–0,5 мм).

• Клетки пигментного эпителия выше и содержат большее количество пигмента.

В области диска зрительного нерва световоспринимающие нейроны отсутствуют, что является причиной наличия слепого пятна в поле зрения.

Зрительный нерв (nervus opticus)

Зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, начинается на уровне его диска (головки), выходит из глазницы через канал зрительного нерва, попадая в полость черепа (область турецкого седла). Длина зрительного нерва составляет приблизительно 50 мм. В нем выделяют 4 отдела: внутриглазной (0,7 мм), внутриглазничный (33 мм, образует изгиб для обеспечения движений глазного яблока), внутриканальцевый (6 мм) и внутричерепной (10 мм).

Функции: проведение нервных импульсов от сетчатки до хиазмы.

Гистологическое строение. Волокна внутриглазной части зрительного нерва лишены миелиновой оболочки, которая появляется во внутриглазном отделе на уровне решетчатой пластинки и формируется из олигодендроцитов. Глия представлена астроцитами, олигодендроцитами и микроглией, выполняющей фагоцитарную функцию.

Мозговые оболочки (твёрдая, паутинная и мягкая) покрывают зрительный нерв, начиная с внутриглазничного отдела. Твёрдая мозговая оболочка сращена в области вершины орбиты вокруг отверстия канала зрительного нерва с надкостницей, а у глазного яблока — со склерой. Паутинная оболочка представлена рыхлой тканью, через которую проходят сосуды для кровоснабжения зрительного нерва, мягкая мозговая оболочка образует перегородки между порциями нервных волокон.

Субарахноидальное пространство продолжается в одноимённое пространство головного мозга и заполнено спинномозговой жидкостью, но при этом не связано с супрахориоидальным пространством глазного яблока (водянистая влага в него не попадает).

Внутриглазное содержимое

Водянистая влага (humor aquosus)

Средний объём водянистой влаги составляет 0,25 мл. Биохимический состав близок к плазме крови и отличается от последней, главным образом, более низкой концентрацией белка, и более высокой (в 40 раз) — аскорбиновой кислоты.

Функции: трофическая для бессосудистых структур глазного яблока (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), фактор внутриглазного давления.

Хрусталик (lens)

Хрусталик - двояковыпуклая линза, передняя поверхность которой имеет больший радиус кривизны. В хрусталике выделяют передний, задний полюсы и экватор. Диаметр хрусталика у взрослых составляет в среднем 9 мм, толщина — 5 мм, преломляющая сила — 18–20 диоптрий. Хрусталик располагается за радужкой в углублении стекловидного тела (стекловидная ямка, fossa hyaloidea).

Функции: светопреломляющая, светопроводящая, аккомодационная.

Гистологическое строение. В хрусталике выделяют:

• капсулу, состоящую из волокнистого и бесструктурного слоёв. Под передней капсулой располагается слой эпителия;

• волокна. Хрусталиковые клетки из герминативной зоны, смещаясь к центру, теряют ядра и образуют хрусталиковые волокна коркового слоя хрусталика. Эти параллельно идущие волокна плотно соединены друг с другом и на поперечном срезе имеют преимущественно гексагональную форму

• ядро. Наиболее старые хрусталиковые волокна, уплотняясь с возрастом, образуют в центре хрусталика ядро, включающее в себя последовательно эмбриональную, фетальную, юношескую и старческую фазы его развития.

С ресничным (цилиарным) телом капсулу хрусталика соединяет ресничный поясок (zonula ciliaris) или циннова связка. Ее волокна, начинаясь от базальной мембраны беспигментных клеток эпителия в области плоской части и отростков цилиарного тела, прикрепляются к капсуле хрусталика спереди и сзади от экватора. Хрусталик лишён сосудов и нервов, источник его трофики - водянистая влага.

Стекловидное тело (corpus vitreum)

Стекловидное тело – гелеподобная структура, объёмом примерно 4 мл, занимает пространство, ограниченное задней поверхностью хрусталика и ресничного пояска, цилиарным телом и внутренней поверхностью сетчатки. К сетчатке стекловидное тело фиксируется в области его основания (зона шириной приблизительно 4-6 мм рядом с зубчатым краем), по границе диска зрительного нерва и в макулярной области.

Функции: светопроводящая, опорная для сетчатки; фактор, определяющий внутриглазное давление.

Гистологическое строение. Стекловидное тело состоит из коллагеновых фибрилл и жидкой фазы, основные компоненты которой - вода и гиалуроновая кислота. По химическому составу напоминает водянистую влагу.

Стекловидное тело лишено сосудов и нервов.

Конъюнктива (tunica conjunctiva)

Конъюнктива включает следующие отделы:

• конъюнктива век, в которой различают плотно сращенную с подлежащей тканью тарзальную часть (в проекции тарзальной пластинки век) и подвижную переходную (к сводам) складку;

• конъюнктива сводов;

• конъюнктива глазного яблока, заканчивающаяся в области лимба;

• конъюнктива полулунной складки и слёзного мясца.

При сомкнутых веках конъюнктива образует почти замкнутое пространство — конъюнктивальный мешок.

Функции: защитная, трофическая.

Гистологическое строение. Конъюнктива состоит из следующих слоев:

• эпителий, который имеет топографические особенности. В конъюнктиве век эпителий имеет цилиндрическую форму и содержит одноклеточные железы — бокаловидные клетки, секретирующие муцин. В конъюнктиве глазного яблока эпителий многослойный плоский (сходен с передним эпителием роговицы). Эпителий в сводах переходный, то есть сочетает в себе оба вида. Особенностью слезного мясца – производного кожи является наличие в нем волосяных фолликулов и сальных желез;

• собственно конъюнктива, представлена рыхлой соединительной тканью, в которой встречаются гистиоциты, плазматические, тучные клетки, небольшие скопления лимфоцитов в виде фолликулов. Она также содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, добавочные слёзные железы: Краузе, расположенные преимущественно в верхнем своде, и Вольфринга, находящиеся на уровне верхнего края тарзальной пластинки века.  Собственно конъюнктива наиболее развита в сводах, менее выражена на глазном яблоке, что обеспечивает достаточную подвижность конъюнктивы относительно склеры, и практически отсутствует в тарзальной части.

Кровоснабжение и иннервация глаза

Зрительный анализатор имеет две системы артериального кровоснабжения — из внутренней сонной артерии для глазного яблока, его вспомогательного аппарата и проводящих путей; и из вертебробазилярной системы через задние мозговые артерии для центральных отделов зрительного анализатора.

Артериальное кровоснабжение

Глазная артерия (a. ophthalmica) отходит от внутренней сонной артерии рядом с пещеристым синусом (sinus cavernosus) и, попадая в глазницу вместе со зрительным нервом через отверстие канала зрительного нерва, делится на следующие ветви.

• Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) входит в зрительный нерв на расстоянии 8–15 мм от глазного яблока, проходит параллельно его продольной оси (аксиально) и на уровне сетчатки распадается на конечные ветви.

Функция: артерия кровоснабжает внутренние слои сетчатки до наружного сетчатого слоя (слоя Генле). Основные особенности - кровоснабжение сетчатки по секторам, отсутствие анастомозов между ветвями (концевой тип сосудов), а также преобладание механизма ауторегуляции кровотока за счёт парциального давления кислорода, а не адренергической иннервации.

• Длинные задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) в количестве двух достигают заднего полюса глазного яблока, проходят через эмиссарии склеры в супрахориоидальное пространство и идут в горизонтальных меридианах к радужке и цилиарному телу.

Функция: кровоснабжают радужку и цилиарное тело из большого артериального круга в цилиарном теле и корне радужки, а также малого артериального круга радужки на границе её ресничного и зрачкового поясов.

• Короткие задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) в количестве 6–12 подходят к заднему полюсу глазного яблока и после прохождения через склеру образуют собственно сосудистую оболочку.

Функция: кровоснабжают наружные слои сетчатки от пигментного эпителия до наружного сетчатого слоя и внутриглазную часть зрительного нерва (через интрасклеральный артериальный круг Цинна–Галлера). Между задними длинными и короткими ресничными артериями существуют анастомозы (на уровне зубчатого края сетчатки).

• Мышечные артерии (aa. musculares) после кровоснабжения прямых глазодвигательных мышц проходят по склере в прямых меридианах соответственно прикреплению мышц по направлению к лимбу под названием передние ресничные артерии (aa. ciliares anteriores). От них отходят перфорирующие ветви, формирующие анастомозы с большим артериальным кругом радужки и цилиарного тела.

Функция: передние ресничные артерии кровоснабжают роговицу за счёт образования капиллярной краевой петлистой сети в области лимба, поверхностные слои склеры (эписклеральные артерии), глубокие слои конъюнктивы (передние конъюнктивальные артерии), а также радужку и цилиарное тело (совместно с длинными задними ресничными артериями).

• Ветви глазной артерии, не принимающие участие в кровоснабжении глазного яблока, - дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi) – анастомозирует с ветвью лицевой артерии. Надблоковая и надглазничная артерии (a. supratrochlearis, a. supraorbitalis), слёзная артерия (a. lacrimalis), медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) – анастомозируют с ветвями височной и подглазничной артерий. Передняя и задняя решётчатые артерии (a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior) – анастомозируют с артериальными сосудами твердой мозговой оболочки и слизистой носа.

Функция: эти артерии кровоснабжают ткани окологлазничной области, слёзной железы, слизистой полости носа. Слёзная и медиальные артерии век участвуют в образовании артериальных дуг век, обеспечивающих кровоснабжения тканей век и поверхностных слоёв конъюнктивы (задние конъюнктивальные артерии, aa. Conjunctivales posteriores). Межсистемные анастомозы могут компенсировать нарушения кровообращения в глазной артерии.

Венозный отток

От фиброзной оболочки и сетчатки венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам: центральной вене сетчатки (v. centralis retinae), передним ресничным венам (vv. ciliares anteriores), интра- и эписклеральным венам. Венозный отток от сосудистой оболочки происходит по вортикозным венам (vv. vorticosae), которые формируются за экватором глазного яблока в косых меридианах.

Верхняя и нижняя (в ряде случаев отсутствует) глазные вены образуются в орбите из вен глазного яблока и орбитальных вен. Они проходят через верхнюю глазничную щель (верхняя глазная вена) и нижнюю глазничную щель (нижняя глазная вена), впадают в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (верхняя глазная вена) и крылонёбное венозное сплетение (нижняя глазная вена). Верхняя глазная вена анастомозирует с венами лица, преимущественно с ветвями лицевой вены. Вены глазного яблока и орбиты лишены клапанов, что способствует распространению по ним инфекции и метастазов.

Лимфатическая система

Глазное яблоко имеет лимфатические сосуды в конъюнктиве, преимущественно в зоне лимба. Отток лимфы из век происходит в регионарные лимфатические узлы: преимущественно предушные (верхнее веко) и нижнечелюстные (нижнее веко).

Иннервация глаза

В иннервации глазного яблока и его придаточного аппарата участвуют глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis), отводящий (n. abducens), лицевой (n. facialis) и тройничный (I ветвь n. ophthalmicus) нервы.

• Чувствительную иннервацию осуществляет I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, который делится на три ветви.

 Лобный нерв (n. frontalis) иннервирует кожу одноименной половины лба, надбровной дуги.

 Носоресничный нерв (n. nasociliaris) образует 3–4 чувствительных длинных ресничных нерва и 4–6 коротких ресничных нервов, содержащих помимо чувствительных и вегетативные волокна.

Функция: носоресничный нерв иннервирует роговицу, склеру, конъюнктиву (длинные ресничные нервы), сосудистую оболочку (короткие ресничные нервы), а также кожу верхнего века, внутреннего угла глазной щели, боковой поверхности носа.

 Слёзный нерв (n. lacrimalis) осуществляет чувствительную иннервацию основной слезной железы и латеральных отделов конъюнктивы.

• Двигательную (соматическую) иннервацию экстраокулярных поперечнополосатых мышц обеспечивают глазодвигательный нерв (верхняя, нижняя, внутренняя прямая и нижняя косая мышцы, а также мышца, поднимающая верхнее веко), блоковый нерв (верхняя косая мышца), отводящий нерв (наружная прямая мышца) и лицевой нерв (круговая мышца глаза).

• Вегетативная иннервация.

 Парасимпатические волокна (от ядра Вестфаля-Эдингера-Якубовича) подходят в составе нижней ветви глазодвигательного нерва и прерываются в ресничном узле, расположенном в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 1,5 см от глазного яблока. Постганглионарные волокна входят в глазное яблоко в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют сфинктер зрачка и большую часть ресничной мышцы.

Парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра в составе лицевого нерва

достигают крылонебного узла. Их постганглионарные волокна последовательно в составе двух ветвей верхнечелюстного нерва (n.maxillaris) – подглазничного (n.infraorbitalis) и скулового (n.zygomaticus) достигают основной слезной железы, стимулируя ее секрецию.

 Симпатические постганглионарные волокна (верхний шейный симпатический ганглий) от сплетения внутренней сонной артерии подходят к глазному яблоку в составе смешанных коротких ресничных нервов и иннервируют мышцу, расширяющую зрачок; порцию волокон ресничной мышцы, верхнюю тарзальную мышцу век (Мюллера) и сосуды увеальной оболочки и основной слезной железы.

Лекция 2. ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

1. Зрительный анализатор состоит из двух частей - периферического отдела (глазное яблоко, рецепторы сетчатки) и центрального отдела (кора головного мозга, подкорковые центры).

К проводящим путям зрительного анализатора относятся зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт.

Зрительный акт обеспечивается колбочковым и палочковым рецепторным аппаратом. В сетчатке передача зрительной информации осуществляется по З-х нейронному пути: от нейрорецепторов к биполярным клеткам, а затем к ганглионарным клеткам. Совокупность аксонов ганглионарных клеток представляет собой зрительный нерв.

Зрение представляет собой единство 5 функций:

- Центральное зрение

• Периферическое зрение

• Цветовое зрение (цветоощущение)

• Сумеречное зрение (светоощущение)

• Бинокулярное зрение

Социальное значение сохранности функций зрения: первичная инвалидность (I,II,III группы инвалидности) по зрению определяется состоянием функции центрального и периферического зрения.

Профессиональная экспертиза функций цветового зрения, сумеречного и бинокулярного зрения необходима для некоторых профессий (например, водители транспорта).

В основе характеристики каждой функции лежат:

• анатомический субстрат функции,

• критерии оценки (мера измерения) функции,

• методы измерения (определения) функции,

• критерии сохранности функции ( показатели нормы),

• виды нарушений функции,

• основные причины нарушений функции.

2. Центральное зрение.

Анатомическим субстратом функции является центральная часть сетчатки (желтое пятно или макулярная область, колбочки), зрительные проводящие пути.

Особенности строения макулярной области сетчатки (желтого пятна), необходимые для формирования нормального центрального зрения:

1. Сетчатка истончена (почти вдвое).

2. Присутствуют только колбочки.

3. Плотность рецепторов наибольшая.

4. Отсутствуют сосуды центральной артерии сетчатки (аваскулярная зона).

5. Тип передачи возбуждения 1:1:1,т.е.

колбочка → биполярная клетка → ганглионарная клетка = 1 →1 → 1 (наиболее узкое рецепторное поле ).

Критерием оценки (мерой измерения) функции является острота зрения (Visus ):

- способность видеть раздельно (различать) две точки, находящиеся на минимальном

расстоянии друг от друга и на максимальном расстоянии от глаза.

В основе остроты зрения лежит угол зрения :

- угол, образованный двумя линиями, исходящими от двух раздельно расположенных

точек и соединяющимися в узловой точке глаза.

Методы определения остроты зрения подразделяются на субъективный и объективный:

Субъективный метод - визометрия по таблицам (Сивцева-Головина) с оптотипами в виде русского алфавита или кольцами Ландольдта.

Оптотип - знак для определения остроты зрения. Рассматривается под углом зрения в 5′, а каждый элемент его - под углом зрения в 1′.

Объективный метод определения остроты зрения основан на нистагмографии.

Формала Снеллена предназначена для расчета остроты зрения:

d

Visus = ------- = 1,0 , где d – расстояние, с которого читает пациент,

D D- расстояние, с которого должен читать пациент под

углом зрения в 1′.

Нормальным показателем остроты зрения является: Visus = 1,0 и больше, нормальным показателем угла зрения является 1 минута (1′) и меньше.

Различные уровни снижения центрального зрения:

снижение предметного зрения,

ощущение света,

правильная проекция света,

неправильная проекция света,

слепота (амавроз).

Слепота:

- обратимая,

- необратимая.

Показателем абсолютной слепоты (amavrosis) является Visus = 0.

Снижение центрального зрения диагностируется при многих заболеваниях органа зрения, которые могут быть сгруппированы следующим образом.

Причины снижения центрального зрения:

• рефракционные нарушения,

• помутнения оптических (преломляющих) сред,

• заболевания сетчатки и зрительного нерва,

• амблиопия.