№ 1.

Задача № 1.

В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5⁰ С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак.посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей.

3. Выпишите рецепт на препарат парацетамол в таблетках по 0,5

Задача № 2.

В медицинский пункт школы обратился ученик с жалобами на резкую, постоянную боль в ле­вом плечевом суставе, из-за которой ребенок вынужден придерживать больную руку здоровой. Из анамнеза известно, что во время перемены мальчик упал на согнутую в локтевом суставе левую руку. При осмотре - движения в левом плечевом суставе отсутствуют, имеется ступенчатое западение в проекции сустава, головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Пульс на левой лучевой артерии несколько ослаблен, ритмичный, 80 ударов в мин.

Задания:

1. Определите характер повреждения.

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

2. Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную проблему.

3. Определите цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Выполните повязку «Дезо».

Эталон ответа к задаче № 1.

Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно- сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.	Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).	Осуществляется в период потери температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).	Для снижения интоксикации.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.	Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.	Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.	Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.	Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
9. Приготовить жаропонижающие препараты: парацетамол 0,5 мг., ибупрофен 400 мг., анальгин 50% -2 мл, дротаверин 2%- 2 мл.;	Применять по назначению врача при неэффективности физических методов охлаждения при подъеме температуры выше 38 градусов.
10. При критическом понижении температуры: - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; - сменить белье, протереть насухо.	Для профилактики острой сосудистой недостаточности.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута

Эталон ответа к задаче № 2.

1.По данным анамнеза и осмотра можно заподозрить вывих левого плеча в плечевом суставе.

2. Абсолютные симптомы вывиха - постоянная сильная боль, усиливающая при попыт­ке движения, деформация в области сустава, полное отсутствие активных движений в суставе и резкое ограничение - пассивных, «пружинящая фиксация», изменение дли­ны конечности

З. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опас­ности, одеваться, раздеваться

4. Проблемы пациента

Настоящие:

1.Боль в левом плечевом суставе.

2.Деформация в области плечевого сустава.

3.Дефицит самоухода.

Потенциальная

1.Риск возникновения привычного вывиха

Приоритетная - резкая постоянная боль в плечевом суставе.

4. Цель - уменьшить боль в течение 20 мин.

№	Планирование	Мотивация
1	Дача анальгетика (таблетки анальгина, баралгина)	уменьшение боли
2	Выполнение транспортной иммобилизации шиной Крамера от кончиков пальцев до внутреннего края здоровой лопатки в вынужденном положении	создание функционального покоя
3	Простейшие противошоковые мероприятия (горячий чай, содово-солевой раствор, тепло укрыть)	профилактика травматического шока
4	Вызов врача «скорой помощи»	Доставка пациента в травматический пункт для оказания квалифицированной помощи и лечения

Оценка: боль уменьшилась. Цель достигнута.

Наложение повязки «Дезо».

Цель: создание иммобилизации поврежденной конечности для транспортировки или с лечебной целью.

Показания: перелом плеча, перелом ключицы, вывих ключицы.

Противопоказания: нет.

Этапы	Обоснование
1.Убедитесь в наличии вывиха плеча, перелома или ключицы.	Определить показания к манипуляции.
2.Исключите контакт к кровью или другими выделениями пострадавшего.	Обеспечение личной защиты.
3.Разъясните пациенту смысл манипуляции ее необходимость.	Психологическая подготовка пациента.
4.Усадите пострадавшего лицом к себе.	Возможность контроля за состоянием пострадавшего.
5.Положите валик в подмышечную впадину и согните руку в локтевом суставе под углом 900.	Повязка накладывается в таком положении.
6.Сделайте первый циркулярный тур через грудную клетку и больное плечо.	Этапы наложения повязки.
7.Введите второй косой тур из подмышечной впадины на больное надплечье.
8.Подхватите третьим туром снизу предплечье поврежденной стороны.
9.Опустите четвертый тур сверху вниз, приподнимите больное предплечье и по задней поверхности грудной клетки ведите бинт в подмышечную впадину здоровой стороны.
10.Повторите бинтование, начиная со второго тура.
11.Закончите повязку циркулярным туром.
12.Закрепите бинт булавкой или прошейте.

Материальное обеспечение: бинты широкие (14х7 см.), ватно-марлевые подушечки, валик.

Повязка наложена правильно при условии: поврежденная конечность удобно зафиксирована к туловищу, туры бинта хорошо держатся, повязка хорошо закреплена.

№ 2.

Задача № 1.

В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом абсцедирующая пневмония правого лёгкого. Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте. Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40⁰ С с ознобом, к утру упала до 36⁰ С. с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.

Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациента технике проведения постурального дренажа и элементам дыхательной гимнастики, направленной на стимуляцию отхождения мокроты.

3. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.

Задача № 2.

В детском отделении наблюдается мальчик 13 лет. диагноз: «Сахарный диабет 1 типа, кетоацидоз». При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: общая слабость, жажда, головная боль, полиурия, кожный зуд, повышение аппетита, запах ацетона изо рта.

Из анамнеза: Полтора месяца назад была травма головы (упал, ударился головой) не госпитализировался. Затем в течении месяца чувствовал себя плохо – общая слабость, головная боль, жажда, выделение больших количеств мочи. Поводом для госпитализации послужила потеря сознания. Находится в отделении 4-й день. У бабушки, по мнению мамы, сахарный диабет II типа.

Объективно: В сознании, ориентирован во времени и пространстве, жалуется на усталость, много спит, в контакт выступает неохотно, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее. Кожные покровы бледные, на ощупь сухие. Румянец на щеках. Множественные расчесы на коже конечностей, туловище. Жажда и запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Слизистые полости рта яркие. Зрачки сужены, реагируют на свет. Живот мягки б/б, ЧДД-20-22 в минуту, пульс 96 уд. в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено

2. Проблемы пациента и их обоснования.

3. Определите цели, и составить план сестринского вмешательства с мотивацией

4. Сбор мочи на общий анализ

5. Назовите документ регламентирующий профилактику инфекции.

Эталон ответа к задаче № 1.

Проблемы пациента:

Настоящие - лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные - ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема - кашель с обильной зловонной мокротой.

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.	Для сбора мокроты с гигиенической целью.
2. Создание пациенту удобного положения в постели (постурального дренажа).	Для облегчения дыхания и для лучшего отхождения мокроты.
3. Обучение пациента правильному поведению при кашле.	Для активного участия пациента в процессе выздоровления.
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.	Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты.
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений.	Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани.
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.	Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.

Эталон ответа на задачу №2

1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым

Проблемы пациента:

Настоящие –

- Тревога из-за дефицита знаний о заболевании

- слабость

- жажда

Потенциальные

Риск развития кетоацидотической комы

Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет)

2. Краткосрочная цель: пациент или родственник продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо – и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

Долгосрочная цель: родственники ощутят ребёнка полноценным членом общества через месяц.

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Медицинская сестра будет беседовать с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течении 5 дней.	1. Для устранения дефицита знаний о заболевании.
2. Медицинская сестра будет беседовать с родственниками и пациентом о симптомах гипо – и гипер – состояний в течении 3-х дней по 15 минут.	2. Для профилактики возникновения кетоацидотической комы
3. Медицинская сестра проведёт беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержке его в течении всей жизни.	3. Для ощущения ребенка полноценным членом общества.
4. Медицинская сестра познакомит семью пациента с другой семьёй, где ребенок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию.	4. Для адаптации семьи к заболеванию ребенка.
5. Медицинская сестра подберет популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников.	5. Для расширения знаний о заболевании и его лечении.
6. Медицинская сестра объяснит родственникам необходимость посещать «школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется)	6. Для расширения знаний о заболевании и его лечении.
7. Обеспечит выполнение назначений врача	7. Для проведения правильного лечения.

ОЦЕНКА: пациент и его родственники будут ориентироваться о заболевании, чувство страха у ребенка исчезнет. Цель будет достигнута.

4. Алгоритм технике сбора мочи на общий анализ

Приготовить:

- сухую чистую баночку 200 мл. с этикеткой;

- салфетку;

- бланк направление.

1. Вымыть, осушить руки, надеть перчатки.

2. Подмыть ребенка утром теплой кипяченой водой с мылом.

3. Осушить половые органы промокательными движениями салфеткой.

4. Собрать одномоментно утреннюю порцию мочи в сухую чистую посуду

5. Оформить направление, отправить мочу в лабораторию.

Направление

В клиническую лабораторию направляется моча на общий анализ

Ф.И.О. ____________

Возраст ___________

Диагноз ___________

Кто направил ____________

Дата забора ____________

Подпись м/с ____________

5. Приказ 51/Н от 31.01.2011 г.

№ 3.

Задача № 1.

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит справа. Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39⁰ С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 вмин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.

3. Соберите набор для проведения плевральной пункции.

Задача № 2.

Пациент 36 лет, поступил в инфекционное отделение на 5-й день болезни. Заболел остро, появился озноб, поднялась температура до 40°С и держалась в течение 12 часов на высоких цифрах, после чего критически упала при обильном потоотделении. На второй день температура была нормальная, чувствовал слабость. На 3 и 5 день повторились приступы подобные первому. Два месяца назад был в командировке в Гвинее.

Объективно: Лицо ярко гиперемировано, кожа горячая. ЧСС-132 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см, селезенка увеличена на 2,5 см.

В анализе крови: Эр-4,0^*10/л; НЪ - 96 г/л; л-6,2* 10 /л; п/я-6; с/я-40; л-34; м-20; СОЭ-12мм/час.

Задание

1.. Выявите проблемы пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Техника измерения температуры тела.

Эталон ответа к задаче №1.

Проблемы пациента:

настоящие

- одышка;

- лихорадка;

- нарушение сна;

беспокойство за исход лечения;

потенциальные

- эмпиема плевры;

- сепсис;

- легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема - одышка.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии.	Для купирования гипоксии.
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.	Для снятия страха перед процедурой.
3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.	Для уточнения диагноза и лечения.
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.	Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.	Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.	Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.	Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.	Для повышения защитных сил организма.
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.	Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №2.

Проблемы пациента:

настоящие

 лихорадка,

сухой язык

гепатоспленомегалия

потенциальные развитие ИТШ, отека мозга

Приоритетная проблема пациентки – лихорадка.

Краткосрочная цель: уменьшить продолжительность малярийного приступа, снизить

температуру тела до субфебрильных цифр

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. Обеспечит пациенту физический и психологический покой	Для улучшения состояния пациента
2. Организует индивидуальный сестринский пост по уходу за пациентом	Для контроля состояния пациента
3. Обеспечит обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток)	Для предотвращения обезвоживания организма
4. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
5. Измерит температуру тела каждые 2 часа	Для контроля состояния пациента
6. Использует грелки или одеяла в фазу озноба	Для согревания пациента
7. Применит методы физического охлаждения: - использует холодный компресс или пузырь со льдом	Для снижения температуры тела
8. Смажет губы вазелиновым маслом 3 раза в день	Для увлажнения кожи губ
9. Обеспечит прием жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день	Для лучшего усвоения пищи.
10. Обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки	Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых
11. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере необходимости	Для обеспечения комфорта пациенту.
12. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного, контролировать жизненно важные параметры	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

№ 4.

Задача № 1.

Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом острая ревматическая лихорадка, ревматический полиартрит. Жалобы на повышение температуры до 37,8С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту необходимость соблюдения постельного режима.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.

Задача № 2.

Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота. Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7 С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.

Задания