Добрый день, добрый вечер, доброе утро и приятного аппетита всем тем, кто добрался до доклада, чтобы посмотреть на паре, дома, либо просто освежить знания.
Итак, я сегодня в роли догоняющего и быстро опишу вам основные моменты по тазобедренному суставу.
Немного о суставе, сустав является самым мощным, примерно с начало прямохождения человека , так же он является одним из самых защищенных суставов в теле человека. Головка имеет шаровидную форму, глубоко входит в вертлужную впадину, которую дополняет хрящевая вертлужная губа, которая увеличивает площадь её суставной поверхности. Сустав защищает мощный капсульно-связочный аппарат. Кроме того, головка бедренной кости фиксируется ко дну вертлужной впадины достаточно прочной круглой связкой. Все это окружает большое количество мышц . Несмотря на это, в тазобедренном суставе все же имеются свои слабые участки. При травматических вывихах капсула разрывается в наиболее слабых е участках, которые расположены в задненижнем и передненижнем её отделах.
Начнем с вывихов.
1.Вывихи бывают врожденные и приобретенные, которые в свою очередь делятся на патологические и травматические.
2.Вывихи, которые не сопровождаются переломом, называются простыми или «чистыми», в свою очередь, вывихи, которые сопровождаются переломом, называются переломо-вывихами.
3.Причины и механизм травмы: Наиболее частой причиной является ДТП, либо падение с высоты у молодых людей, особенность в том, что у пожилых людей при этом же механизме происходит перелом шейки бедренной кости.
Вывих в тазобедренном суставе составляет 5-6% от всех вывихов в организме.
Практически различают 4 вида вывихов:
1.Задневерхний, или подвздошный.
2.Заднийнижний, или седалищный. При этом именно на задние вывихи приходится 90% вывихов
3.Передневерхний, или надлонный.
4.Передненижний, или запирательный.
Патологическое смещение головки бедренной кости при заднем травматическом вывихе бедра неизбежно приводит к вторичной ретракции задних мышц и пассивному расслаблению передних мышц.
При передних вывихах, наоборот, ретракция происходит в передних мышцах, а задние пассивно расслабляются. В результате такой травмы нарушается мышечное нарушение бедра.
Механизм возникновения вывихов.
Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.
Диагностика вывихов.
Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли.
При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна.
Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация.
При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности.
Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона),
нарушается равнобедренность треугольника Бриана,
линия Шумахера проходит ниже пупка.
Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления.
Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.
Симптомы и клиника вывихов бедра.
При подвздошном (задневерхнем) вывихе бедра нога слегка согнута, приведена и ротирована внутрь. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют. Ощупывание области тазобедренного сустава сопровождается разлитой болезненностью. Кнаружи от бедренной артерии определяется западение. Вершина большого вертела значительно смешена вверх от розер-нелатоновской линии( соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости ). Головка бедра в виде округлого выступа определяется сзади и кверху от вертлужной впадины, а на здоровой стороне в ягодичной области заметно уплощение. Выражен поясничный лордоз. Относительное укорочение ноги достигает 5—7 см.
При седалищном (задненижнем) вывихе бедра характерны вынужденное положение и поза больного. Больные лежат на спине или, чаще, на здоровом боку. Конечность значительно согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена и ротирована внутрь. Активные движения отсутствуют, а пассивные болезненны и вызывают симптом «пружинистой фиксации». При пальпации области тазобедренного сустава кнаружи от бедренной артерии отмечается западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины определяется округлой формы выступ. Головка бедра более отчетливо выявляется при ротаторных движениях бедра, согнутого в коленном суставе. Вершина большого вертела незначительно смещена вверх от розер-нелатоновской линии. Значительно выражен поясничный лордоз. Относительное укорочение конечности не превышает 1—2 см.
При надлонном (передневерхнем) вывихе бедра определяется заполнение паховой области за счет сместившейся головки. Нога обычно выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Головка бедра при ощупывании определяется под паховой связкой. Большой вертел прощупать не удается, а на его месте и позади него отмечается западение. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны, а ротаторные выявляют головку бедра в паховой области. Из-за сдавления или смещения бедренных сосудов сместившейся головкой бедра цвет кожных покровов конечности часто бывает синюшным. Пульс на периферических сосудах плохо прощупывается или вовсе не определяется. Относительное укорочение конечности незначительно и не превышает 1 см.
При запирательном (передненижнем) вывихе бедра наблюдается значительная деформация конечности. Больные чаще всего лежат на спине. Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, резко отведена и ротирована кнаружи. Головка бедренной кости в вертлужной впадине отсутствует. На месте большого вертела и позади него отмечается уплощение. Окружность верхнего отдела бедра увеличена. Отмечается напряжение мягких тканей по внутренней поверхности бедра, ближе к промежности. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные вызывают резкую боль, а при ротаторных движениях головка бедра выявляется на внутренней поверхности бедра в паху, ближе к седалищному бугру. Относительная длина конечности не изменена или конечность укорочена весьма незначительно.
Описаны случаи, когда головка бедра определялась в мошонке.
При застарелых вывихах бедра боли постепенно стихают или вовсе прекращаются. Деформация бедра сглаживается за счет компенсаторных изменений со стороны позвоночника и таза. Увеличивается поясничный лордоз. Возникает наклон таза в сторону вывихнутой конечности. При задних вывихах бедра стопа отклонена внутрь, а при передних кнаружи.
Травматические вывихи бедра следует дифференцировать от ушиба тазобедренного сустава, перелома шейки бедра и центрального вывиха бедра. В этих случаях сохраняются пассивные движения в тазобедренном суставе, а при вколоченном переломе сохраняются также и активные движения. Конечность чаще ротирована кнаружи, выражен симптом «прилипшей пятки». Окончательный диагноз травматического вывиха бедра устанавливается после рентгенографии тазобедренного сустава. Рентгенография позволяет определить вид вывиха, наличие и характер сопутствующих повреждений вертлужной впадины. Следует напомнить, что рентгенография должна выполняться обязательно в двух проекциях (это убережет неопытного хирурга от нелепых ошибок).На представленной рентгенограмме вывих бедра с маргинальным переломом вертлужной впадины. Вывих не вправлен. Головка бедра находится позади вертлужной впадины.
Лечение.
Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шинами Дитерихса, госпитализация.
Вправление вывихов обязательно производить под наркозом с применением миорелаксантов, чтобы избежать излишнего насилия и возможно при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления наиболее лучшими считается способ Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра – подвздошный и седалищный – а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.
При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свисает. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной находится 10 -15 минут, до полного расслабления мышц. Затем хирург ставит колено в подколенную ямку больного
Осложнения вывиха бедра
Наиболее распространенное осложнение травматического вывиха бедра – повреждение сосудов, которые питают головку бедренной кости. При этом развивается её аваскулярный некроз, начинается разрушение костной ткани. Возникают боли, пациент практически утрачивает возможность нормально передвигаться самостоятельно. Приходится выполнять операцию эндопротезирвания тазобедренного сустава. Другое осложнение травмы – ушиб седалищного нерва, который проходит недалеко от тазобедренного сустава. Симптомы:
Боли по задней поверхности ноги.
Нарушения движений и чувствительности, вплоть до полного паралича (если во время травмы произошел разрыв нерва).
Шелушение, язвы на коже.
Смещенная головка бедра может сдавить бедренные сосуды – при этом нарушается кровообращение в нижней конечности. Вывих должен быть устранен как можно быстрее – если пройдет слишком много времени, могут погибнуть ткани, которые перестали получать кислород. Повреждение запирательного нерва приводит к развитию нарушений со стороны мышц внутренней поверхности бедра.
К переломо-вывихам бедра, естественно, относятся только вывихи бедра, которые сопровождаются переломами костей непосредственно участвующих в образовании тазобедренного сустава (бедренная кость и безымянная). Причем лучше ограничиться теми отделами бедренной и безымянной костей, которые непосредственно участвуя в образовании тазобедренного сустава, влияют на результаты лечения вывиха бедра (возможность закрытого вправления, стабильность вправления, развитие асептического некроза головки бедра, деформирующего артроза).
К таким отделам будут относиться головка и шейка бедренной кости, а так же вертлужная впадина (хотя, конечно, перелом диафиза бедра в сочетании с вывихом его головки формально относится к переломо-вывихам бедра; возможны и другие варианты).
Наиболее часто при вывихах бедра мы сталкиваемся с переломами заднего края (стенки) вертлужной впадины, так как 90% всех вывихов бедра относятся к задним. В наше время наиболее частой причиной (~ 70%) таких повреждений стала автодорожная травма, когда колено пострадавшего ударяется о приборную панель. Примерно 20% возникает при падении с высоты и на 10% приходятся остальные случаи (спорт, другие виды транспорта, боевые травмы и пр.). Нередко в этом случае страдает и головка (иногда шейка) бедренной кости.
Передние вывихи (переломо-вывихи) составляют 10%.
Истинные центральные переломо-вывихи бедра встречаются исключительно редко. Обычно, центральный переломо-вывих фактически представляет собой поперечный перелом вертлужной впадины, захватывающий обе колонны таза, или один из сложных (комбинированных) типов, описанных Летоернель и Джудет (см. статью.
Центральный вывих без перелома передней или задней колонны с «прободением» непосредственно дна вертлужной впадины может встречаться, как правило, лишь у больных с выраженным остеопорозом или другими заболеваниями костей.</p>
В свое время было предложено немало классификаций вывихов и переломовывихов бедра.
За основу классификации переломо-вывихов бедра можно взять классификацию Томпсона и Эпштейна.
(Переводы классификаций носят не подстрочный характер, а информативный. Особенно это касается классификации Гарретта Пипкина).
Они выделили пять типов:
I тип. Вывих без перелома или с незначительным переломом.
II тип. Переломовывих бедра с наличием одного большого фрагмента заднего края вертлужной впадины.
III тип. Вывих с оскольчатым переломом заднего края вертлужной впадины с наличием или без крупного (главного) фрагмента.
IV тип. Вывих с переломом края и дна вертлужной впадины.
V тип. Вывих с переломом головки бедренной кости.
Коксартроз
Коксартроз (остеоартроз или деформирующий артроз тазобедренного сустава) – это дегенеративно-дистрофическое заболевание.
Артроз (или, иначе, остеоартроз) тазобедренного сустава — это состояние, при котором суставной хрящ, обеспечивающий гладкие скользящие поверхности сустава, постепенно изнашивается. Такой хрящ уже не скользит, а его поверхность становится похожа на наждачную бумагу.
Позже, по мере того как истирается суставной хрящ, в процесс вовлекаются и кости (головка бедренной кости и вертлужная впадина). При длительном артрозе тазобедренного сустава в костях вследствие разрушения хряща образуются более плотные слои костной ткани (участки склероза). Дело в том, что хрящ амортизирует нагрузку, но если хрящ истончен, то на кость приходится большая ударная нагрузка — то есть, по сути, возникает хронический ушиб кости, — и организм реагирует на это уплотнением кости, то есть склерозом. После образования участков склероза в слоях кости, находящихся рядом с хрящом, могут образовываться кисты. На более поздних стадиях артроза могут появиться костные разрастания (шипы) по краям вертлужной впадины, головки, шейки и вертелов бедренной кости, а сама шейка бедренной кости начинает деформироваться. Иногда хрящ полностью истирается и исчезает, а кость головки бедренной кости полностью срастается с костью вертлужной впадины, и движения в суставе пропадают вообще — такое состояние называют анкилозом (фиброзным или костным).
Обычно развивается в возрасте 40 лет и старше. Может быть следствием различных травм и заболеваний сустава. Иногда возникает без видимых причин. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение. Для коксартроза характерно постепенное прогрессирующее течение. На ранних стадиях коксартроза применяются консервативные методы лечения. На поздних этапах восстановить функцию сустава можно только оперативным путем.
В ортопедии и травматологии коксартроз является одним из самых распространенных артрозов. Высокая частота его развития обусловлена значительной нагрузкой на тазобедренный сустав и широкой распространенностью врожденной патологии – дисплазии сустава. Женщины болеют коксартрозом немного чаще мужчин.
Механизм развития коксартроза
При коксартрозе суставная жидкость становится более густой и вязкой. Поверхность гиалинового хряща высыхает, теряет гладкость, покрывается трещинами. Из-за возникшей шероховатости хрящи при движениях постоянно травмируются друг о друга, что вызывает их истончение и усугубляет патологические изменения в суставе.
По мере прогрессирования коксартроза кости начинают деформироваться, «приспосабливаясь» к увеличившемуся давлению. Обмен веществ в области сустава ухудшается. На поздних стадиях коксартроза наблюдается выраженная атрофия мышц больной конечности.
Причины развития коксартроза
Выделяют первичный коксартроз (возникший по неизвестным причинам) и вторичный коксартроз (развившийся вследствие других заболеваний).
Вторичный коксартроз может стать следствием следующих заболеваний:
Дисплазий тазобедренного сустава.
Врожденного вывиха бедра.
Асептического некроза головки бедра.
Инфекционных поражений и воспалительных процессов (например, артрита тазобедренного сустава).
Перенесенных травм (травматических вывихов, переломов шейки бедра, переломов таза).
Коксартроз может быть как односторонним, так и двухсторонним. При первичном коксартрозе часто наблюдается сопутствующее поражение позвоночника (остеохондроз) и коленного сустава (гонартроз).
К числу факторов, увеличивающих вероятность развития коксартроза можно отнести:
Постоянную повышенную нагрузку на сустав. Чаще всего наблюдается у спортсменов и у людей с избыточной массой тела.
Нарушения кровообращения, гормональные изменения, нарушения метаболизма.
Патологию позвоночника (кифоз, сколиоз) или стоп (плоскостопие).
Пожилой и старческий возраст.
Малоподвижный образ жизни.
Сам по себе коксартроз по наследству не передается. Однако, определенные особенности (нарушения обмена веществ, особенности строения скелета и слабость хрящевой ткани) могут наследоваться ребенком от родителей. Поэтому при наличии кровных родственников, страдающих коксартрозом, вероятность возникновения болезни несколько увеличивается.