2. Доступные варианты лечения.

А. Оптическая коррекция.

Оптическая коррекция в виде очков или линз обеспечивает ясное зрение вдаль. Будь то очковая или контактная коррекция предпочтение зависит от ряда факторов, включающие возраст пациента, мотивацию к ношению линз, соблюдение процедуры ухода за КЛ, физиологию роговицы и финансовую сторону. Это ответственность оптометристов консультировать пациентов в отношении доступных вариантов оптической коррекции и подбирать подходящие очковые или контактные линзы.

Как очковая, так и контактная коррекция имеют особые преимущества.

Преимущества очков для пациентов с миопией:

- очки дешевле

- очки обеспечивают некоторую безопасность глазам, особенно если линзы изготовлены из поликарбоната

- в очки легко допускается включение другой оптики (например, призма, бифокальные линзы или прогрессивная линза), что может быть использовано для контроля эзофории или любых других аккомодационных нарушений, сопровождающих миопию.

-в очках используется меньше аккомодации в отличие от контактных линз, поэтому вероятность аккомодационной астенопии или размытие изображения вблизи у пациентов, приближающихся к пресбиопическому возрасту может быть меньше.

- в очках лучше достигается коррекция некоторых видов астигматизма.

Преимущества контактной коррекции:

- контактные линзы лучше обеспечивают косметический эффект.

- контактные линзы обеспечивают больший размер изображения на сетчатке и немного лучшую остроту зрения при тяжелой миопии.

- контактные линзы приводят к меньшей анизейконии в случае анизометропии.

- контактные линзы устраняют проблему тяжести, ограничения полей зрения и возможности индуцированного призматического дисбаланса от наклона очковой оправы.

- контактные линзы (или жесткая газопроницаемая линза) могут снижать скорость прогрессирования миопии полностью или частично из-за уплощения роговицы.

В. Медикаментозное лечение.

Циклоплегики иногда используются для устранения аккомодационного ответа как часть лечения псевдомиопии. В некоторых исследования сообщается, что ежедневное местное назначение атропина и циклопентолата способствует снижению скорости прогрессирования миопии у детей, возникшей в раннем возрасте. Однако, данное преимущество не перевешивает дискомфорт и риски, связанные с хронической циклоплегией. Расширение зрачка приводит к световой чувствительности. Из-за выключения цилиарной мышцы, необходима добавочная высокая плюсовая линза (т. е 2,5 дптр) для близи. Кроме того, из-за аллергических реакций, идиосинкратических реакций и системных токсических, постоянное применение атропина может оказывать неблагоприятное влияние на сетчатку.

С. Зрительная гимнастика

Острота зрения у больных миопией может стать лучше при использовании зрительной гимнастики, но миопия не уменьшается. Данные процедуры предложены для снижения скорости прогрессирования скорости миопии, но отсутствуют исследования, доказывающие их эффективность.

Данное лечение для ослабления аккомодации часто применяется при псевдомиопии. Также успешно в лечении псевдомиопии применялась Auditory biofeedback???

Д. ортокератология.

Ортокератология – это серия линз, для ношения в течение нескольких недель или месяцев для уплощения роговицы и снижения миопии. Исследования по ортокератологии со стандартными жесткими контактными линзами показали, что у отдельных лиц ответ на данную процедуру значительно различается с уменьшением миопии до 3,0 дптр, полученных у некоторых пациентов. В исследованиях в среднем снижение составило 0,75-1,00 дптр, в большинстве случаев сокращение происходит в течение первых 4-6 месяцев ортокератологического лечения. У роговицы с периферическим уплощением будет более вероятное центральное уплощение, таким образом будет снижаться миопия посредством ортокератологии. При адекватном последующем лечении, ортокератология – безопасная и эффективная процедура. Однако, исследования предполагают, что рефракция смещается к исходному значению у пациентов кто перестает носить линзы. Степень сдвига варьирует от одного пациента к другому, хотя миопия обычно не возвращается на исходный уровень. Ношение линз в течении нескольких часов в день обычно требуется для поддержания улучшенного состояния рефракции. Периферическая часть роговицы становится круче, а центральная уплощается. Некоторые контактные линзы, специально разработаны для максимизации данных изменений и отличаются от стандартных жестких линз тем, что вторичная кривизна более крутая в отличие от базовой кривизны. Среднее уменьшение миопии с такими линзами составляет около 2,0 дптр. Ортокератология с такими линзами приводит к равномерной поверхности роговицы. Обычно ортокератологическое лечение проводится у взрослых, хотя контроль миопии у детей с помощью жестких газопроницаемых линз вероятно обусловлены эффектом ортокератологии.

Е. Рефракционная хирургия.

Существует несколько используемых методов рефракционной хирургии, другие методы находятся на этапе исследований и разработок. Одна из процедур радиальная кератотомия (РК), при которой спицеподобные радиальные разрезы в парацентральной части роговицы ослабляли ее. Ослабленная часть роговицы становится более крутой в то время как центральная часть сглаживается. Количество результирующих рефракционных изменений зависит от оптической зоны, количества и глубины разрезов. У РК ограниченная предсказуемость, особенно во многих случаях тяжелой миопии. Хотя каждый кто сделал данную операцию ощутил снижение миопии. Пациенты, которые желают снизить зависимость от очков и контактных линз. скорее всего, будут довольны результатом процедуры.

Включают следующие осложнения РК: суточное изменение рефракции и остроты зрения, яркий свет, монокулярная диплопия, возможно постоянное снижение максимально корригированной остроты зрения, нарастание астигматизма, индуцированная анизометропия и постепенный переход к дальнозоркости, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет после процедуры. Сдвиг в сторону гиперметропии может привести к раннему проявлению пресбиопических симптомов. Радиальные разрезы могут также нарушать структурную целостность.

Эксимерлазерная фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) – процедура, при которой сила роговицы уменьшается с помощью лазерной абляции центральной части роговицы. Результаты некоторых исследований показали, что 48-92% пациентов достигли 6/6 (20/20) некорригированной остроты зрения после ФРК. У 0,4-29% пациентов была потеряна половина или целая строка корригированной остроты зрения. Помутнение роговицы общее осложнение после ФРК и требуется несколько месяцев для его разрешения. Иногда пациенты говорят о том, что они без коррекции видят лучше, чем до операции, но с коррекцией они не видят так же хорошо как до операции. Результаты ФРК более предсказуемы, чем при РК. Осложнения, угрожающие зрению, особенно осложнения со стороны роговицы. Возникают в 1-2% после ФРК при средней миопии. В некоторых исследованиях сообщается о снижении контрастной чувствительности после ФРК. В одном исследовании средняя высокая корригированная острота зрения была уменьшена на одну строку, а средняя лучшая корригированная низкая острота зрения была уменьшена на половину строчки через год после ФРК. Также сообщается о ярком свете и воспринимаемом искажении. Жалобы на зрение после рефракционных операций могут быть связаны с аберрациями в оптической системе глаза.

РК и ФРК наиболее распространенные операции в случае низкой и средней миопии. Дополнительные рефракционные операции включают: криолатеральный кератомилез, автоматизированный ламеллярный кератомилез (АЛК), лазерный кератомилез in situ (LASIC). При криолатеральном кератомилезе участок стромы роговицы удаляется, замораживается и формируется на станке более слабой силы. Затем заменяется в роговицы для уменьшения ее силы. Данная операция применяется в большинстве случаев тяжелой миопии. При АЛК эпителий роговицы и поверхностный слой стромы заданной толщины удаляется с помощью микрокератома, за исключением небольшого участка. Обеспечивающего прикрепление к роговице. Микрокератом в дальнейшем используется для удаления определенного количества стромы для сглаживания роговицы, после чего лоскут поверхностной ткани роговицы заменяется. Методики LASIC и АЛК похожи, за исключением того, что стромальная ткань роговицы удаляется лазером. А не микрокератомом. Осложнения после LASIC и АЛК не изучены так же широко как и для РК и ФРК. Процедура LASIC набирает популярность среди хирургов.

Лучшими кандидатами для рефракционных операций являются пациенты с мотивацией на улучшение остроты зрения и избавления от очков и контактных линз. Пациенты, которые обеспокоены возможностью видеть как можно больше с коррекцией, если это необходимо, не являются хорошими кандидатами в связи с возможным уменьшением корригированной остроты зрения. Пациентам с прогрессирующей миопией не следует проводить рефракционные операции. Рефракционные операции не должны проводиться у пациентов не достигших половой зрелости или у кого не стабилизировалась миопия. Несмотря на то что рефракционные вмешательства являются успешными в снижении миопии, некоторые пациенты у кого была низкая степень миопии могут сожалеть о том, что они больше не близорукие , когда наступает пресбиопический возраст.