Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Л.З. Болиева Руководитель курсовой работы: Доцент к.м.н. Бязрова С.С. ПРОТОКОЛ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «Клиническая фармакология» по истории болезни больного Ф.И.О. Гуриева М.Г. 36 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении Клинической больницы СОГМА с диагнозом: Диагноз клинический а) основной- Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 ( очень высокий ), кирзовое течение. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. б) осложнения основного- Н2А, ФК3 по NYHA. в) сопутствующий Работу выполнил(а) студент(ка) 610 группы лечебного факультета Ф.И.О. Даурова Альбина Аликовна

СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ УИРС:

1. № Истории болезни 7373

Диагноз (по истории болезни) Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 ( очень высокий ), кирзовое течение. ИБС. Стабильная стенокордия напряжения.

осложнения основного- Н2А, ФК3 по NYHA.

2. Фармакологический анамнез.

При выполнении задания используйте таблицу 1.

Таблица 1

Схема сбора фармакологического анамнеза

Необходимая для фармакологического анамнеза информация	Данные, полученные из истории болезни	Информация, полученная от больного
Применяемые в настоящее время лекарственные средства с указанием даты начала и окончания их приема	Аспаркам Мексидол Пирацетам Лазикс Индап Бисопролол Ацекардол Омез	Индопамид Бисопролол Ацекардол Омепразол
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения основного заболевания с указанием даты начала и окончания приема, причины прекращения приема	-	-
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения сопутствующих заболеваний или с иными целями (напр., гипогликемические, оральные контрацептивы др.) с указанием даты начала и окончания приема, причины прекращения приема	-	-
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты, даты начала и окончания приема	-	-
Нежелательные лекарственные реакции в анамнезе, в том числе реакции гиперчувствительности	-	-
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств	Улучшение состояния	Улучшение состояния
Переносимость применяемых в настоящее время лекарственных средств	Переносит хорошо	Переносит хорошо

3. Цели применения лекарственных средств.

• Достижение целевого уровня АД( до 130/90 мм.рт.ст.)

• Уменьшение числа гипертонических кризов

• Улучшения качества жизни пациента

• Уменьшение частоты приступов стенокардии

• Нормализация сердечного выброса

4. Сопутствующих заболеваний нет.

5. Индивидуальных особенностей нет.

6.

• Антигипертензивные

I. Антигипертензивные препараты

а) Лекарственные средства, снижающие сосудистый тонус

1. ЛС центрального действия:

• Агонисты центральных α2- адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов:

- Агонисты α2- адренорецепторов: Метилдопа (Допегит), Гуанфацин (Эстулик)

- Агонисты центральных α2- адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов: Клонидин (Клофелин)

- Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов: Моксонидин (Физиотенз), Рилменидин (Альбарел)

2. ЛС, влияющие на периферическую нервную систему:

• Ганглиоблокаторы:

- Короткого действия: Гигроний, Имехин

- Средней продолжительности действия: Гексаметония бензосульфонат, Азаметония бромид (Пентамин)

• Симпатолитики: Бретилия тозилат (Бретилат), Резерпин, Раувольфии алкалоиды (Раунатин)

• α- адреноблокаторы:

- Неселективные α1- и α2- адреноблокаторы: Фентоламин, Бутироксан, Пророксан (Вегетрокс)

- Селективные α1-адреноблокаторы: Празозин (Польпрессин), Доксазозин (Кардура), Теразозин (Сегетис)

- Некоторые β-адреноблокаторы, блокирующие и α1-адренорецепторы: Карведилол

• β-адреноблокаторы:

- Неселективные:

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Пропранолол (Анаприлин), Тимолол (Тимолол-ПОС), Соталол (СотаГЕКСАЛ), Надолол

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Пиндолол (Вискен), Пенбутолол, Бопиндолол, Окспренолол

➢ С вазодилатирующими свойствами: Пиндолол (Вискен)

- Селективные (Кардиоселективные):

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Атенолол, Бисопролол (Конкор), Метопролол (Эгилок), Бетаксолол (Локрен)

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Ацебутолол (Ацекор)

➢ С вазодилатирующими свойствами: Карведилол, Небиволол (Небилет)

• α- и β-адреноблокаторы: Карведилол, Лабеталол, Проксодолол

3. ЛС, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

• Ингибиторы АПФ:

- Содержащие сульфгидрильную группу: Каптоприл (Капотен), Алацеприл, Метиоприл

- Содержащие карбоксильную группу: Эналприл (Энап), Лизиноприл (Ирумед), Рамиприл (Хартил)

- Содержащие фосфорильную группу: Фозиноприл (Фозикард), Церонаприл

- Содержащие гидроксамовую группу: Идраприл

• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II (сартаны):

- Бифениловые производные тетразола: Лозартан (Лориста, Лозап), Ирбесартан (Апровель), Кандесартан (Ксартен)

- Небифениловые нететразоловые соединения: Эпросартан (Теветен)

- Небифениловые тетразолы: Телмисартан (Телзап)

- Негетероциклические соединения: Валсартан (Вальсакор)

• Ингибиторы вазопептидаз: Омапатрилат

4. ЛС миотропного действия (вазодилататоры):

• Венозные вазодилататоры:

- Нитраты и нитратоподобные препараты: Нитроглицерин, Изосорбида динитрат (Изокет), Изосорбида мононитрат (Кардикс)

- Сиднонимины: Молсидомин (Корватон)

• Вазодилататоры смешанного действия (донаторы оксида азота): Нитропруссид натрия (Нанипрус)

• Артериальные вазодилататоры:

- Активаторы калиевых каналов: Диазоксид, Миноксидил (Алерана)

- Смешанного механизма действия: Гидралазин (Апрессин), Дигидралазин, Эндралазин

• Блокаторы медленных кальциевых каналов:

- Производные фенилалкиламина:

I поколение: Верапамил (Изоптин)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Верапамил (таблетки ретард)

б) Новые химические соединения: Галлопамил (Прокорум)

- Производные бензотиазепина:

I поколение: Дилтиазем (Алтиазем)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Дилтиазем (таблетки ретард)

б) Новые химические соединения – Клентиазем

- Производные дигидропиридина:

I поколение: Нифедепин (Коринфар, Кордафлекс)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Нифедипин (таблетки ретард), Фелодипин (таблетки ретард)

б) Новые химические соединения: Бенидипин, Фелодипин (Фелодип), Исрадипин (Ломир), Нимодипин (Нимотоп)

III поколение: Амлодипин (Норваск), Лацидипин (Лаципил)

- Производные дифенилпиперазина:

I поколение: Циннаризин (Стугерон)

2 поколение Флунаризин

- Диариламинопропиламины Бепридил

б) Мочегонные препараты

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Гидрохлортиазид, Индапамид, Клопамид, Ксипамид, Метолазон)

Петлевые диуретики (Буметанид, Торасемид, Фуросемид, Этакриновая кислота)

Калийсберегающие диуретики( Амилорид, Спиронолактон, Триамтерен)

• Антиишемические препараты

1. β-адреноблокаторы:

- Неселективные:

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Пропранолол (Анаприлин), Тимолол (Тимолол-ПОС), Соталол (СотаГЕКСАЛ)

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Пиндолол (Вискен), Бопиндолол

➢ С вазодилатирующими свойствами: Пиндолол (Вискен)

- Селективные (Кардиоселективные):

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Атенолол, Бисопролол (Конкор), Метопролол (Эгилок)

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Ацебутолол (Ацекор)

➢ С вазодилатирующими свойствами: Карведилол, Небиволол (Небилет)

- α- и β-адреноблокаторы:Карведилол, Лабеталол, Проксодолол

2. Венозные вазодилататоры:

- Нитраты и нитратоподобные препараты:

* Короткого действия (до 1 ч): Нитроглицерин (Нитроминт), Изосорбида динитрат

(Нитросорбид)

* Умеренно пролонгированного действия (1-6 ч):Изосорбида динитрат (Кардикет 20),

Изосорбида мононитрат (Моносан)

* Значительно пролонгированного действия (6-24 ч):Нитроглицерин (Нитронг форте),

Изосорбида динитрат (Кардикет

40/60/120), Изосорбида мононитррат

(Оликард ретард)

- Сиднонимины: Молсидомин (Корватон)

- Вазодилататоры смешанного действия (донаторы оксида азота): Нитропруссид натрия (Нанипрус)

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов:

- Производные фенилалкиламина:

I поколение: Верапамил (Изоптин)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Верапамил (таблетки ретард)

б) Новые химические соединения: Галлопамил (Прокорум)

- Производные бензотиазепина:

Iпоколение: Дилтиазем (Алтиазем)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Дилтиазем (таблетки ретард)

б) Новые химические соединения – Клентиазем

- Производные дигидропиридина:

I поколение: Нифедепин (Коринфар, Кордафлекс)

II поколение: а) Пролонгированные формы - Нифедипин (таблетки ретард), Фелодипин

(таблетки ретард)

б) Новые химические соединения: Фелодипин (Фелодип), Исрадипин

(Ломир), Нимодипин (Нимотоп)

III поколение: Амлодипин (Норваск), Лацидипин (Лаципил)

- Производные дифенилпиперазина:

Iпоколение: Циннаризин (Стугерон)

• Антитромботические препараты

Антиагреганты

1. Ингибиторы ЦОГ:

- Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-1:Ацетилсалицилоая кислота в малых дозах

- Преимущественные ингибиторы ЦОГ-1:Кеторолак, Кетопрофен, Индометацин,

Напроксен

- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:Диклофенак (Вольтарен), Ибупрофен (Нурофен)

- Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2:Нимесулид (Нимесил), Мелоксикам (Мовалис)

- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы):Целикоксиб (Дилакса), Рофекоксиб (Виокс)

2. Блокаторы АДФ-рецепторов:Клопидогрель (Плавикс), Тиклопидин

3. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa:Абциксимаб (РеоПро),

Тирофибан, Энтифибатид

4. Ингибиторы фосфодиэстеразы:Пентоксифиллин (Трентал), Дипиридамол

(Курантил)

• Лечение Н2А

Ингибиторы АПФ - Содержащие сульфгидрильную группу: Каптоприл (Капотен), Алацеприл, Метиоприл

- Содержащие карбоксильную группу: Эналприл (Энап), Лизиноприл (Ирумед), Рамиприл (Хартил)

- Содержащие фосфорильную группу: Фозиноприл (Фозикард), Церонаприл

- Содержащие гидроксамовую группу: Индаприл

• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II (сартаны):

- Бифениловые производные тетразола: Лозартан (Лориста, Лозап), Ирбесартан (Апровель), Кандесартан (Ксартен)

- Небифениловые нететразоловые соединения: Эпросартан (Теветен)

- Небифениловые тетразолы: Телмисартан (Телзап)

- Негетероциклические соединения: Валсартан (Вальсакор)

• Ингибиторы вазопептидаз: Омапатрилат

. β-адреноблокаторы (β-АБ) –

- Неселективные:

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Пропранолол (Анаприлин), Тимолол (Тимолол-ПОС), Соталол (СотаГЕКСАЛ), Надолол

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Пиндолол (Вискен), Пенбутолол, Бопиндолол, Окспренолол

➢ С вазодилатирующими свойствами: Пиндолол (Вискен)

- Селективные (Кардиоселективные):

➢ Без внутренней симпатомиметической активности: Атенолол, Бисопролол (Конкор), Метопролол (Эгилок), Бетаксолол (Локрен)

➢ С внутренней симпатомиметической активностью: Ацебутолол (Ацекор)

➢ С вазодилатирующими свойствами: Карведилол, Небиволол (Небилет)

Диуретики – петлевые диуретики): Фуросемид (Лазикс), Этакриновая кислота (Урегрит), Торасемид

• ЛП, усиливающие выделение из организма Na и Cl (тиазиды и тиазидоподобные диуретики): Гидрохлортиазид (Гипотиазид), Хлорталидон, Индапамид (Индал)

• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: Спиронолактон (Верошпирон)

• Ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона или калийсберегающие диуретики): Триамтерен

Сердечные гликозиды

1. Гликозиды длительного действия –Дигоксин, Кордигит

2. Гликозиды средней продолжительности действия -Медилазид

3. Гликозиды короткого действия – Строфантин, Корглюкон

Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) [Омакор].

7.

• Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4(очень высокий) . Для фармакотерапии данной патологии была выбрана группа : иАПФ+диуретики.

Назначения были сделаны ссылаясь на рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013, Европейского общества кардиологов.

В данных рекомендациях говорится о том, что для базисной терапии артериальной гипертонией примерно с одинаковой эффективностью можно применять все группы антигипертензивных препаратов, как в виде монотерапии, так и в виде сочетания групп. В соответствии с нижеприведенными исследованиями группой выборы стали иАПФ.

Диуретики позиционируются как единственные препараты

первой линии для начала лечения как в отчете JNC-7, так и рекомендациях ВОЗ/Международного общества гипертонии

Первым рандомизированным крупномасштабным исследованием, продемонстрировавшим эффективность ингибиторов АПФ в плане снижения ССО вслед за диуретиками и b-адреноблокаторами было исследование CAPPP (The Captopril Prevention Project), в ходе которого сравнивались влияние ингибиторов АПФ (каптоприл 50 мг) и терапии (диуретики, β-блокаторы) на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ. Результаты 6-летнего наблюдения позволили продемонстрировать, что риск развития ССО был одинаковым в обеих группах. В то же время частота инфаркта снизилась при лечении каптоприлом.

• ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3ФК. Для фармакотерапии данной патологии была выбрана группа β-блокаторы.

Назначения были сделаны ссылаясь на Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013. Европейское общество кардиологов.

β- адреноблокаторы действуют напрямую на сердце и уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, атривентрикулярную проводимость и эктопическую активность. Кроме того они могут увеличивать перфузию областей ишемии путем удлинения диастолы и увеличения сосудистого сопротивления и неишемизированных областях миокарда.

В двухлетнем клиническом исследовании было показано, что β -блокаторы предотвращают риск кардиальной смерти у больных после ИМ /16,31, 39/. По-видимому, такой же благоприятный эффект имеет место у больных стенокардией или гипертонией, получающих правильно подобранный b-блокатор в кардиопротективной дозе (метопролол, тимолол или для некуриль- щиков — пропранолол). В противоположность этому антагонисты кальция имеют только симптоматическое действие. Исходя из этого существуют все предпосылки для использования β -блокаторов в качестве препаратов первой линии при лечении стенокардии,

• Недостаточность 2А . Для фармакотерапии данной патологии выбраны группы: иАПФ.

Назначения были сделаны ссылаясь на клинические рекомендации 2016 года. Общество специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество. Хроническая сердечная недостаточность КОД МКБ- 150.0/150.1/150.9

Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН, уменьшение симптомов, повышения качества жизни.

Основными препаратами, доказавшими способность к снижению смертности и заболеваемости являются иАПФ.

Уровни доказательности:

• иАПФ – 1(A)-данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных исследований.

• Диуретики – 1А данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных исследований

• β-блокаторы - 1(A)-данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований, данные клинических исследований.

• Антиагреганты-1(А)- данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований

8.

Эналаприл

Код АТХ: C09AA02

Группа: иАПФ

Эналаприл эффективно снижает артериальное давление при АГ до целевых значений, помимо этого, способствует нормализации внутрисердечной гемодинамики, регрессу гипертрофии ЛЖ и мышечной стенки артерий среднего калибра, которые определяют уровень постнагрузки на сердце. Препарат улучшает функцию почек (улучшение перфузии и работы гломеруллярного аппарата, профилактика развития микроальбуминурии). Многие кардиологические средства в клинических исследованиях сравниваются именно с эналаприлом для подтверждения наличия у них столь же выраженных кардио-, нефропротективных свойств и профилактической активности в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время на фармацевтическом рынке России присутствует около 20 различных лекарственных форм эналаприла, следовательно, требуется объективное изучение каждого из этих препаратов.

Целью настоящего исследования была оценка влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла (энам, фирма Доктор Редди’с Лабораторис ЛТД) в сравнении с эталонным препаратом каптоприлом на суточный профиль артериального давления у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.

В исследование включены мужчины в возрасте от 45 до 68 лет с гипертонической болезнью II стадии (по критериям ВОЗ), со стабильно повышенным диастолическим АД от 95 до 114 мм рт. ст., которые нуждались в регулярном приеме антигипертензивных препаратов. Больных, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в сопутствующем регулярном лечении, а также имевших противопоказания к длительному лечению ингибиторами АПФ, в исследование не включали. У всех больных перед началом исследования отменяли предшествующую антигипертензивную терапию, а затем на 2 недели назначали плацебо. В конце периода плацебо проводили рандомизацию. Затем каждый больной в течение 8 недель принимал эналаприл (энам) в суточной дозе от 10 до 60 мг на 2 приема (средняя суточная доза 25,3+3,6 мг) и препарат сравнения — каптоприл (капотен, АО «Акрихин», Россия) по 50 мг 2 раза в сутки (средняя суточная доза 90,1+6,0 мг). Между курсами активных препаратов на 2 недели назначали плацебо. Последовательность назначения препаратов определялась схемой рандомизации. Один раз в 2 недели больного осматривал врач, который измерял АД ртутным сфигмоманометром и подсчитывал частоту сердечных сокращений (ЧСС). 24-часовое амбулаторное мониторирование АД проводилось исходно, через 2 недели приема плацебо и через 8 недель лечения каждым препаратом. Использовали систему SpaceLabs Medical, модель 90207 (США).

В исследование был включен 21 больной. Трое «выбыли» из исследования: один больной — из-за спонтанной нормализации АД в периоде плацебо; другой отказался принимать участие в исследовании и третий — из-за возникшего бронхоспазма в периоде плацебо. Заключительный этап исследования охватывал 18 больных в возрасте от 43 до 67 лет (52,4±1,5) с продолжительностью артериальной гипертонии 1-27 лет (11,7±1,9 года). Анализировались следующие показатели: среднесуточное систолическое АД (САД, мм рт. ст.); среднесуточное диастолическое АД (ДАД, мм рт. ст.); частота сердечных сокращений (ЧСС, ударов в минуту), а также отдельно за дневной и ночной периоды; индекс времени САД (ИВСАД, %) и индекс времени ДАД (ИВДАД, %) — процент измерений, превышающих 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью; ВАРСАД и ВАРДАД (мм рт. ст.) — вариабельность АД (как стандартное отклонение средней) отдельно для дня и ночи.

Статистический анализ проводился с помощью электронных таблиц Excell 7.0. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок средней. Достоверность различий определялось с помощью критерия t Стьюдента.

Таблица 1. Влияние эналаприла, каптоприла и плацебо на суточный профиль АД

Показатель	Исходно		Плацебо		Каптоприл		Эналаприл
	M	±m	M	±m	M	±m	M	±m
Сутки
САД	153,0	±2,6	152,0	±2,6	150,0	±3,4	145,0	±2,6*
ДАД	98,8	±1,5	99,6	±2,1	97,0	±2,2	93,2	±1,7*
ЧСС	73,9	±1,1	74,7	±2,5	75,0	±2,2	73,9	±2,4
День
САД	157,0	±2,6	156,0	±2,3	152,0	±3,3	148,0	±2,4*
ДАД	103,0	±1,7	104,0	±1,8	100,0	±2,3	96,1	±1,4**
ВАРСАД	11,4	±0,6	11,3	±0,6	12,0	±0,9	12,9	±0,8
ВАРДАД	9,2	±0,4	8,8	±0,4	9,3	±0,6	10,0	±0,6
ИВСАД	87,7	±3,8	88,3	±2,8	74,0	±5,5*	68,0	±5,7**
ИВДАД	86,0	±3,8	90,0	±3,2	76,0	±5,4	68,2	±4,8*
ЧСС	77,4	±1,2	78,2	±2,8	78,0	±2,2	77,0	±2,7
Ночь
САД	146,0	±2,9	146,0	±3,1	146,0	±3,7	138,0	±3,7
ДАД	92,6	±1,4	93,2	±2,3	92,0	±2,3	86,4	±2,8
ВАРСАД	12,8	±0,9	13,2	±0,7	14,0	±0,9	12,5	±0,9
ВАРДАД	10,7	±0,6	11,3	±0,6	12,0	±0,7	11,0	±0,7
ИВСАД	94,2	±2,0	92,7	±2,6	92,0	±2,4	77,9	±6,6*
ИВДАД	83,3	±3,2	79,2	±5,1	79,0	±4,9	63,2	±7,4
ЧСС	68,5	±1,3	69,6	±2,5	71,0	±2,4	68,4	±1,8
Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01 по сравнению с плацебо

В конце периода плацебо среднее систолическое и диастолическое АД, измеренное ртутным сфигмоманометром (156,3±3,5/103,6±1.5 мм рт. ст.), достоверно не отличалось от исходных показателей (161,8±4,2/106,6±1,7 мм рт. ст.). Лечение эналаприлом и каптоприлом привело к достоверному снижению диастолического АД (до 91,5±2,0 (p<0,001) и 97,1±2,2 мм рт. ст. (p<0,05) соответственно). Значимое снижение систолического АД вызывал только эналаприл [до 140,1±2,5 мм рт. ст. (p<0,001); 146,6±4,6 мм рт. ст. при приеме каптоприла].

Результаты 24-часового мониторирования АД представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, на фоне приема плацебо все проанализированные показатели не претерпели существенных изменений по сравнению с исходным уровнем. Длительный прием эналаприла по сравнению с плацебо привел к достоверному снижению САД и ДАД как в среднем за сутки, так и в дневное время. В ночной период имелась тенденция к снижению АД, однако она была незначимой. В дневные часы эналаприл вызывал достоверное снижение ИВСАД и ИВДАД (в ночные часы — только ИВДАД), что свидетельствует о значимом снижении «нагрузки давлением» в эти периоды. Все остальные показатели на фоне приема эналаприла изменялись недостоверно. Каптоприл достоверно снижал по сравнению с плацебо только ИВСАД в дневной период. Другие анализируемые показатели при длительном лечении каптоприлом по сравнению с плацебо значимо не изменялись.

Побочные эффекты (табл. 2) наблюдались у 9 больных, принимавших эналаприл (сухой кашель — 6, першение в горле — 1, мочегонный эффект — 1, причем у одного больного пришлось отменить препарат из-за сухого кашля и у двух — снизить дозу до 5 мг); при приеме каптоприла — у 6 больных (кашель — 3, слабость — 1, головная боль — 1, першение в горле — 1; у двоих больных доза препарата из-за побочных эффектов была снижена в два раза).

Индапамид

(Код АТХ: С03ВА11)

Группа: Диуретики

На сегодняшний день проведено множество различных клинических исследований, связанных с оценкой антигипертензивной эффективности, органопротективных характеристик и влияния на риск возникновения осложнений диуретика индапамида в монотерапии, а также в комбинации с ингибиторами АПФ. МИНОТАВР (российское исследование) выявило снижение диастолического и систолического давления после 12-недельной терапии с использованием медленно высвобождающейся формы препарата. Показатели составили 21 и 13 мм рт. ст. соответственно. Исследование АРГУС дало результат 20 и 13% от исходного уровня, затем в ходе исследования АРГУС–2 снижение было 27 и 12 мм рт.ст. Целевые показатели артериального давления были достигнуты у 64, 52 и 85% человек с гипертензией.

В исследовании ЭПИГРАФ, проводившемся в 38 поликлиниках 17 городов России, комбинации разных доз эналаприла с индапамидом применялись в течение 14 недель 550 больным с АГ II – III степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.). Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг, а индапамид назначался всем пациентам в фиксированной дозировке 2,5 мг/сут. При этом снижение АД было весьма значительным (со 174,1/100,6 мм рт. ст. до 137,3/83,1 мм рт. ст.) и 70% пациентов нормализовали АД, несмотря на его весьма высокие исходные цифры. Это выше, чем в исследованиях по изучению сочетания периндоприла и индапамида. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1% больных, причем у 5,4% в связи с чрезмерным снижением АД, чего можно избежать при более аккуратном подборе дозировок препарата. Дополнительными ключевыми выводами исследования ЭПИГРАФ были:

эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза);

особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной;

У больных с АГ при исходном уровне САД от 160 до 170 мм рт. ст., комбинация даже невысоких доз иАПФ эналаприла (до 20 мг/сут) с терапевтическими дозами индапамида (2,5 мг/сут) является средством выбора для нормализации АД

При более высоких исходных цифрах САД (от 170 до 180 мм рт. ст.) дозы иАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла до 40 мг/сут).

Индапамид ретард (1,5 мг/сут) достоверно эффективнее гидрохлортиазида (25,5мг/сут) в лечении больных АГ. Систолтческаое АД снижалось на 18,6 мм.рт.ст. под действием гидрохлортиазида и на 24,7 мм.рт.ст. под действием индапамида ретард. Длительность натрийуретического и антигипертензивного эффектов гидрохлортиазида составляет 6-18ч, в то время как длительность действия индапамида превышает 24ч. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии.

доклад известного американского эксперта DrFranzMesserli(NewYork), который прозвучал в Милане во время ESHконгресса (7-11 июня, 2009) и был посвящен гидрохлортиазиду.

Моменты, на которых остановился спикер:

1. Во всех исследованиях, в которых были получены значимые результаты с гидрохлортиазидом, его доза была 50 мг, в то время как в клинической практике максимальная доза 25 мг из-за выраженных побочных эффектов.

2. Для гидрохлортиазида нет данных по влиянию на прогноз. Исследования, в которых было доказано влияние диуретиков на прогноз, были проведены с другими препаратами (SHEPи ALLHAT- с хлорталидоном, PROGRESS- с индапамидом)

3. При 24часовом мониторировании гидрохлортиазид снижает САД только на 7,5 мм.рт.ст. и ДАД на 4,6 мм.рт.ст. Кроме того, препарат не контролирует давление в самые опасные ночные и предутренние часы.

4. Нет данных по уменьшению гидрохлортиазидом сердечных событий и инсультов. На основании этого препаратом выбора стал диуретик –Индапамид.

Карведилол

Код АТХ: C07AG02

Группа: β-адреноблокатор

Исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.

Рандомизированный исследование ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины»

Резюме. В исследовании оценены антиангинальная и антиишемическая эффективность, а также переносимость карведилола (25 мг 2 раза в сутки) по сравнению с атенололом (50 мг 2 раза в сутки) у пациентов со стабильной стенокардией. После 3-дневного периода «отмывания», в течение которого были отменены все антиангинальные препараты, за исключением нитроглицерина, выполнены тесты с дозированной физической нагрузкой. 34 пациента рандомизированы в параллельные группы лечения карведилолом или атенололом в пропорции 2:1. После 8 нед терапии тесты с дозированной физической нагрузкой выполнены повторно. Оба препарата продемонстрировали хорошую антиангинальную и антиишемическую активность. Выявлена тенденция к большей выраженности антиангинального и антиишемического эффекта карведилола (вероятно, благодаря его эндотелиопротекторным свойствам).

Аспирин® кардио –Ацетилсалициловая кислота

Код АТХ: B01AC06

Группа: антиагреганты

В современных исследованиях предприняты попытки установления групп пациентов, у которых может быть обоснованной стратегия первичной профилактики кардиоваскулярных событий при применении Аспирина.

В 2002 г. опубликован крупнейший метаанализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах Аспирина у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002). В метаанализ включены данные 287 исследований, в которых принимали участие 135 тыс. пациентов. Такой результат был получен преимущественно за счет Аспирина, поскольку его доля среди всех применяемых препаратов составила 63,5%. Данные свидетельствуют о том, что назначение Аспирина позволяет снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений примерно на одну четверть: на фоне применения Аспирина в дозе 500-1500 мг – 19%, 160-325 мг – 26% и 75-150 мг – 32%. В то же время на фоне применения Аспирина в дозе < 75 мг в сутки отмечен меньший эффект – снижение риска на 13%. Следовательно, наибольший эффект обеспечивает прием ацетилсалициловой кислоты в стандартной классической дозе 100 мг в сутки. В острых клинических ситуациях, таких как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или ишемический инсульт, для обеспечения быстрого и полного угнетения тромбоксан А2-зависимой агрегации тромбоцитов начальная доза Аспирина должна составлять 160-325 мг. Таким образом, лечение Аспирином приносит очевидную пользу пациентам с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе или любыми другими установленными признаками стенозирующего атеросклероза. Однако его применение оправдано и у многих больных группы среднего риска (т. е. ежегодный риск сердечно-сосудистых осложнений около 1-3%).

Аспирин, как правило, хорошо переносится больными, но в ряде случаев при длительном применении может сопровождаться рядом побочных реакций. АСК оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, и наиболее частыми обусловленными ею побочными реакциями являются боль в области желудка, изжога, тошнота и очень редко скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта. В конце XX века немецкой компанией «Байер» было много сделано для модернизации промышленной технологии лекарственных форм Аспирина. В 1993 г. компания представила врачам и пациентам новый препарат, хорошо известный в Украине под брендом Аспирин Кардио. Появление этого препарата в уникальной энтеросолюбильной оболочке помогло снизить риск развития гастротоксических побочных эффектов.

Во-первых, кислотоустойчивая оболочка, в которую заключено действующее вещество, растворяется лишь в кишечнике. Побочные реакции при применении препаратов ацетилсалициловой кислоты объясняются прежде всего их локальной токсичностью и в меньшей степени системным действием вследствие ингибирования синтеза цитопротекторных простагландинов. Благодаря уникальной энтеросолюбильной оболочке таблетка Аспирина Кардио проходит через желудок целиком, а растворяется в кишечнике, где абсорбируются активные ингредиенты, что позволяет защитить желудок от негативного влияния ацетилсалициловой кислоты при длительном применении.

Во-вторых, Аспирин Кардио имеет дополнительное преимущество в плане безопасности. Известно, что раздражающее влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка зависит от их дозы. Так, продемонстрировано, что при приеме Аспирина в дозе 300 мг/сут частота его побочных эффектов на 30% ниже, чем в дозе 1200 мг/сут (J. He et al., 1998). Прием препарата в оптимальной по эффективности дозе 100 мг в сутки позволяет максимально снизить риск развития желудочно-кишечных кровотечений (C. Patrono et al., 2004). В этой дозе при долговременной терапии Аспирин Кардио подавляет тромбоцитарный тромбоксан А2 и лишь в минимальной степени ингибирует системный синтез простагландинов (Vanags D. et al., 1990). Это в свою очередь приводит к уменьшению количества побочных реакций без снижения эффективности терапии.

Таким образом, результаты многочисленных рандомизированных исследований с позиций доказательной медицины позволяют уверенно рекомендовать длительный прием Аспирина пациентам с различной степенью риска кардиоваскулярных событий.

9.

Таблица 2