Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и много­численны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога — один из важнейших признаков ГЭРБ — может быть вызвана приемом определенных продуктов (жирные, жареные, ос­трые блюда, кислые соки, свежая выпечка, молочные продукты и др.), перееданием, изменением положения тела, физической нагруз­кой.

Она развивается вследствие раздражения желудочным соком чувствительных нервов слизистой оболочки пищевода и ощущает­ся больными в виде тепла или жжения за грудиной или в эпигастральной области. Иногда чувство жжения может распространять­ся вверх до ротоглотки. Необходимо учитывать, что дети младшего возраста часто не могут охарактеризовать этот симптом.

Частота встречаемости и выраженность изжоги, по нашим дан­ным, зависит от степени ГЭР, по данным других авторов --не всегда можно отметить корреляцию между частотой и тяжестью проявления изжоги и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содер­жимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повыше­ния внутрибрюшного давления).

Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофаго-слюнным рефлексом.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом пос­ле обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для желудочно-пищеводного, сколько для дуоденогастрального рефлюкса. Отрыжка кислым нередко оценивается больными как из­жога и часто сочетается с неприятным вкусом во рту.

Отрыжка, по нашим данным, является наименее специфичным симптомом ГЭРБ. Это, вероятно, связано с тем, что возникновение данного признака, в первую очередь, зависит от повышения интрагастрального давления вследствие гастритических изменений и, в меньшей степени, наличия и выраженности ГЭР.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается чрезвычайно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой симптом занимает второе место после изжоги.

Дисфагии ощущение кома за грудиной. В основе этой жалобы лежат нарушения моторной функции пищевода.

Педиатры должны помнить о том, что у некоторых больных могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, ФЭГДС, выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов и сердечно-сосудистой системы.

В 1934 году G.Вгау указал на связь между патологией верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. По различным данным, частота обнаружения ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). В современной литературе много сообщений о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пнев­монией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями: I) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом и 2) непрямым (невральным или химическим) с развитием дискринии, отека и спазма.

На мысль о возможной роли ГЭР в генезе респираторных расстройств наводят такие признаки, как торпидность течения, параллелизм между выраженностью признаков бронхиальной обструкции и усилением «верхних» диспепсических проявлений, резистентность к терапии и развитие клинических признаков обструк­ции преимущественно в ночное время или в горизонтальном поло­жении. Поэтому дети, у которых бронхиальная астма или астматические состояния развились без видимых на то причин (от­сутствие атопии), требуют более тщательного обследования для исключения ГЭРБ.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верх­них отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе. Механизмы, лежащие в основе развития данной симптома­тики, аналогичны вышеперечисленным.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что ГЭР может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого же­лудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами.

С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития ГЭР, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального дав­ления и снижение внутригрудного давления). Так, например, аб­доминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление пони­жается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые ГЭР, мо­гут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Как следствие инициации эзофагокардиального рефлекса воз­можно развитие аритмий. Во взрослой практике некоторые авторы выделяют кардиалгическую форму желудочно-пищеводного реф­люкса, получившую название «эзофагеальная ангина». В зарубеж­ной литературе существует даже специальный термин «non-cardiас сhest pain». Для дифференциации природы болевого симптома же­лательно установить связь между появлением этого симптома с приемом пищи, изначальным положением тела, возможностью купирования болевого симптома щелочной минеральной водой или сердечными препаратами.

Появились работы, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эма­ли зубов.

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же ребенка, причем каждому возрастному периоду свойственен свой симптомокомплекс. Так, у детей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоту, срыгивания, дефицит массы тела, анемии, респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

У больных с ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение формулы сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств коррелирует со степенью ГЭР.