Диспансеризация

Вопросы диспансеризации больных с ХГ и ХГД в педиатричес­кой практике на сегодняшний день окончательно не отработаны. Ранее существовавшие рекомендации требуют пересмотра с уче­том современных требований.

Частота осмотров ребенка участковым педиатром и (или) гаст­роэнтерологом определяется клинико-эндоскопическими данными и должна составлять не менее 2 раз в год.

Необходимость проведения ФЭГДС определяется индивидуаль­но, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов пред­шествующих эндоскопических исследований и длительности кли­нической ремиссии.

Секреторная функция желудка имеет конституционально-детерминированный характер, а показатели кислотности у большинства детей имеют достаточно стабильные значения, что позволяет избе­гать назначений рН-метрии чаще одного раза в 2-3 года.

Пересматривается также идеология проведения противорецидивной терапии. Назначение антацидов, антисекреторных препаратов прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано. Профилактическое назначение этих препаратов не является гарантом безрецидивного тече­ния заболевания. Следует помнить, что назначение антацидов и цитопротекторов обязательно на фоне приема ульцерогенных препаратов.

В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы фито-, витаминотерапии и бальнеолечение

В тех случаях, когда ХГД протекает с частым рецидивировамием приведенная выше терапия должна усиливаться за счет антаци дов с репаративными свойствами.

Вопрос о снятии с учета может решаться только при условии достижения стойкой 3-летней клинико-морфологической ремиссии

Клинические примеры

Саша С., 14 лет, поступил в педиатрическую клинику с жалобами на интенсивные, ноюще-колющие боли в животе (эпигастральная область, вокруг пупка), средней продолжительности (до 1,5-2 часов), чаще до еды или через 1,5-2 часа после еды, иногда — по утрам до завтрака. В последнем случае прием пищи частино купировал болевой синдром. Боли усиливались после употребления в пищу кислых, острых и жареных блюд (в течение после­дних 2 месяцев мальчик находился на диете с частичным их исключением). Для купирования боли иногда применял спазмолитики и антациды (с непродолжительным эффектом).

Диспепсические жалобы выражены умеренно: периодически отмечается отрыжка, изжога (со слов ребенка, при переедании ве­чером), чувство быстрого насыщения, склонность к запорам. Комплекс «общих» жалоб представлен выраженным астеническим синдромом.

Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение почти 3 лет ранее не обследовался и не лечился. Среди факторов запуска обострения называет погрешности в диете и нарушение режима питания, а также физические нагрузки (занимается восточными единоборствами). Частота обострений 2-3 раза в год, сезонность отчет­ливо не прослеживается, однако летом самочувствие ребенка зна­чительно улучшается.

Наследственность отягощена по ХГД (дед по отцовской линии) и по ЯБДК (мать и тетя по материнской линии).

Ранний анамнез без особенностей. До 3 лет не болел. Перене­сенные заболевания: ОРВИ (1-2 раза в год), острый бронхит, фол­ликулярная ангина, травматический гемартроз правого коленного сустава, краснуха, ветряная оспа. Аллергоанамнез не отягощен.

При объективном исследовании состояние ребенка удовлетво­рительное, реакция на осмотр адекватная. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания с развитой мускула­турой верхнего плечевого пояса. Кожные покровы и видимые сли­зистые оболочки чистые. Язык обложен белым налетом, больше у корня. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, 62 удара в 1 минуту; систолический шум на верхушке сердца, средней интенсивности. АД = 100/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен поверхностной пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастрии, пилоро-дуоденальной зоне, правом подреберье, точке Мейо — Робсона. Симптомы Менделя и пузыр­ные (Ортнера, Кера, Мерфи) — положительны. Печень и селезен­ка не увеличены, сигма не спазмирована. Стул, со слов, ежеднев­ный, реже - через день, оформленный, без патологических признаков. Мочеиспускание не нарушено.

В результате проведенного обследования выявлено следующее: 1) гемограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи - без особенностей, 2) копрограмма — мышечные волокна без исчерченности (+), жирные кислоты (+), крахмал внеклеточный (++), 3) интрагастральная рН-метрия — кислотообразующая фун­кция желудка повышена (диапазон рН 1,4-1,6) при сохранении компенсаторных возможностей антрального отдела (рН 6,5-6,8), 4) УЗИ — признаки дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), реактивного состояния паренхимы поджелудочной железы (эхо-позитивные сигналы в области хвоста с увеличением его разме­ров), 5) ФЭГДС — поверхностный фундальный гастрит, эрозив­ный антральный гастрит (8 «острых» эрозий диметром до 0,3 см), поверхностный бульбит, недостаточность кардии, 6) Хелпил-тест (++), 7) УЗИ сердца — выявлена добавочная хорда в левом желу­дочке, 8) оценка исходного вегетативного тонуса — парасимпа-тикотония

По совокупности жалоб ребенка, клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных были поставлены следу ющие диагнозы:

Диагноз основной: хронический гастродуоденит (поверхностный фундальный гастрит, эрозивный антрум-гастрит, поверхностный бульбит), язвенноподобный вариант, НР(+), с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу; реактивный панкреатит с умеренно выраженной экскреторной недостаточностью поджелудочной же­лезы; малая аномалия сердца (добавочная хорда в левом желудочке).

Лечение. 1. Диета — стол 1-в. 2. Режим полупостельный. 3. Медикаментозная терапия: антихеликобактерная тройная схема (де-нол — 2 недели, флемоксин-солютаб, фуразолидон — по 1 неделе); после отмены антибактериальных препаратов — фосфалюгель (2 недели), затем — мезим-форте (2 недели), галстена (1 месяц).

Выбор антихеликобактерной тройной терапии был продиктован относительно небольшим повышением кислотообразующей функции желудка. При очень высокой кислотности (рН тела желудка в пределах 0,8-1,2) показана тройная терапия с ИПП или Н2-ГБ.

Контрольная ФЭГДС проведена амбулаторно через 3 недели после первого исследования: все эрозии эпителизировались, несколько уменьшился воспалительный фон слизистой оболочки же­лудка; хелпил-тест (+/-).

На фоне лечения самочувствие ребенка значительно улучши лось: исчезли спонтанные боли в животе и диспепсические признаки, уменьшилась пальпаторная болезненность.

Разрешено посещение школы и проведение профилактических прививок. Дано освобождение от уроков физкультуры и тренировок на 1 месяц с постепенным вводом в обычный тренировочный ритм.

Аня П., 13 лет, обратилась к районному гастроэнтерологу с жалобами на боли в животе (вокруг пупка), колюще-ноющие, длительностью до 30-40 минут, возникающие через 20-30 минут после еды, не зависящие от характера съеденной пищи, проходящие самостоятельно. Выражена отрыжка, чувство тяжести в животе, быстрое насыщение. Периодически бывает вздутие и урчание в животе. Аппетит снижен. Признаки астенизации выражены умеренно.

Из анамнеза известно, что девочка больна в течение 1,5 лет. Дважды обращалась к участковому педиатру: поставлен диагноз ДЖВП, назначалась желчегонная фитотерапия без существенного улучшения. Обострения заболевания отмечаются 2-3 раза в год и носят сезонный характер (весна — осень). Наследственность по заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Ранний анамнез без особенностей. До 1 года не болела. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ (2-3 раза в год), бронхопневмония (в 5 лет), энтеробиоз (в 6 лет), ветряная оспа, скарлатина. Аллергоанамнез не отягощен.

При объективном исследовании состояние ребенка удовлетво­рительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличе­ны. Тоны сердца ясные, ритмичные, 70 ударов в 1 минуту; АД = 110/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен поверхностной пальпации во всех отделах. При глубокой пальпа­ции определяется болезненность в эпигастрии, пилоро-дуоденаль-ной зоне, левом и правом подреберье. Симптомы Менделя и пу­зырные (Ортнера, Кера, Мерфи) -- положительны. Печень и селезенка не увеличены, сигма не спазмирована. Стул, со слов, ежедневный, оформленный, без патологических признаков. Моче­испускание не нарушено.

В результате проведенного амбулаторного обследования выяв­лено следующее: 1) гемограмма, общий анализ мочи — без осо­бенностей, 2) копрограмма — мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внутриклеточный (++); 3) соскоб на энтеробиоз (-), 4) интрагастральная рН-метрия — кис­лотообразующая функция желудка сохранена (диапазон рН 1,7-1,8) при сохранении компенсаторных возможностей антрального отде­ла (рН 6,7-7,0), 5) УЗИ — увеличение сагиттального размера пече­ни, признаки ДЖВП, 6) ФЭГДС - - поверхностный распростра­ненный гастрит, поверхностный бульбит, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит 1 степени, ДГР 11 ст., 7) Хелпил-тест (-), 8) оцен­ка исходного вегетативного тонуса — парасимпатикотония, 9) ос­мотр ЛОР-врача — диагноз: хронический тонзиллит (компенсиро­ванный).

По совокупности жалоб ребенка, клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных поставлены следующие диагнозы:

Диагноз основной: хронический гастродуоденит (поверхност­ный пангастрит, поверхностный бульбит, ДГР II степени), гастритоподобный вариант, НР(-), с сохраненной кислотообразующей функцией, в фазе обострения.

Диагноз сопутствующий: рефлюкс-эзофагит I степени; дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу; хронический тонзиллит (компенсированный).

Лечение. 1. Диета — стол 1-в. 2. Режима полупостельный. 3 Медикаментозная терапия: викалин — 3 недели, мотилиум -недели, фламин — 3 недели, затем — мезим-форте 2 недели, ламинолакт 4 недели, компливит — 3 недели.

Под влиянием проведенного лечения самочувствие девочки улучшилось, болевой синдром купировался, исчезла пальпаторная болезненность, уменьшились диспепсические признаки. Разрешено посещение школы и профилактические прививки. Разрешены занятия физкультурой в подготовительной группе. Показано дальнейшее наблюдение у районного гастроэнтеролога и участкового педиатра.

Приведенные примеры взяты из жизни и иллюстрируют существенные различия по ключевым признакам у двух разных де­тей с одинаковым, на первый взгляд, диагнозом. Как видно из клинических примеров, лечебная тактика в каждом случае выстраивалась по-разному, в соответствии с индивидуальной картиной заболевания. Расшифровка всех этих особенностей, скрывающихся под аббревиатурой ХГД, является задачей педиатра и позволяет избежать ошибочного суждения об однородности это го заболевания.