Методы исследования функций желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование считается одним из ведущих методов у больных с гастродуоденальной патологией. Его несомненным преимуществом является возможность визуальной оценки состояния слизистой оболочки, в том числе, желудка и ДПК, определение характера и уровня поражения, а также воз­можность диагностики моторных нарушений (МН) верхних от­делов ЖКТ.

Согласно существующей эндоскопической классификации, выде­ляют следующие формы гастрита и дуоденита: поверхностный, нодулярный, атрофический (субатрофический), эрозивный и смешанный

Поверхностный гастродуоденит является наиболее частой находкой при проведении эндоскопии у детей и характеризуется очаговой или диффузной гиперемией слизистой оболочки с отеком большей или меньшей степени выраженности.

Примерно у 25% детей выявляется картина слизистой оболоч­ки, напоминающая «булыжную мостовую». Как правило, эти из­менения затрагивают антральный отдел желудка и (или) луковицу ДПК. Крайне редко процесс затрагивает нижнюю треть тела желудка. Для обозначения описанных изменений существует несколь­ко терминов (гипертрофический, гиперпластический гастрит, лимфофолликулярная гиперплазия), однако наиболее употребимымь настоящее время является термин модулярный гастрит (дуоде­нит). В большинстве случаев подобная эндоскопическая находка ассоциирована с НР, но может быть также обусловлена аллергическим воспалением, паразитарной инвазией и др.

Выявление нодулярных элементов является показанием для про­ведения биопсии.

При субатрофии слизистой оболочки рельеф последней сгла­жен, четко видны участки тусклого серовато-беловатого цвета с усиленным сосудистым рисунком. Чаще всего эти изменения зат­рагивают антральный отдел и (или) луковицу ДПК. Истинный ат­рофический процесс, присущий взрослым людям, у детей встреча­ется крайне редко.

Эрозивная форма гастродуоденита, по данным ФЭГДС, встре­чается примерно у 18-20% детей. Следует четко различать эрозии и язвенные дефекты. Первые являются более поверхностными, не затрагивают мышечный слой слизистой оболочки и, соответствен­но, быстрее эпителизируются. Язвенные дефекты обычно более глубокие, затрагивают мышечный слой слизистой оболочки, где находятся нервные окончания. Последнее обстоятельство объясня­ет отсутствие специфического болевого синдрома при эрозивном процессе и наличие его при язвенной болезни.

Необходимо различать три вида эрозий: острые или «плоские», хронические или «конусовидные», геморрагические.

Острые эрозии могут быть единичными или множественными, диаметр их обычно не превышает 0,3-0,4 см, они, как правило, покрыты фибрином; преимущественная локализация — пилоро-антральный отдел и ДПК. Этот вид эрозий имеет происхождение, сходное с таковым при язвообразовании, часто ассоциирован с НР и поэтому нередко рассматривается как предъязвенное состояние.

Хронические эрозии имеют вид возвышенных валиков высотой до 0,5 см, с пупкообразным втяжением. Они чаще множественные, с диаметром в основании до 0,5 см, преимущественная локализа­ция — антральный отдел желудка. Этот вид эрозий может иметь разное происхождение — от инфекционно-зависимого до аллерги­ческого.

Геморрагические эрозии имеют вид точечных или мелкопятни­стых петехий (максимальный диаметр 0,3 см), чаще множествен­ные, преимущественно располагающиеся на СОЖ, реже — в ДПК. Эти эрозии порой становятся источником кровотечений.

С эндоскопической точки зрения различают очаговый (с пора­жением одного из отделов желудка или ДПК) и распространенный процесс, затрагивающий все отделы желудка (пангастрит) и (или) ДПК.

По результатам ФЭГДС распространенный гастродуоденит на­блюдается у 60-70% детей с эндоскопической патологией ГДЗ, изо­лированный гастрит (преимущественно антральной части) — у 10-15%, дуоденит -- у 20% детей [Мазурин А.В., 1999].

По нашим данным, изолированный дуоденит встречается ме­нее чем у 10% обследованных детей.

Таким образом, эндоскопическое исследование является одним из решающих в диагностике ХГД. Вместе с тем, не следует забы­вать об инвазивном характере этого исследования, что определяет необходимость проведения его по показаниям.

Морфология

В настоящее время всеми клиницистами и морфологами при­знается, что диагноз ХГ и ХГД, в первую очередь, морфологичес­кий. Это положение диктует необходимость взятия биопсионного материала у каждого больного с выявленными эндоскопическими признаками воспаления.

Прекрасно осознавая тот факт, что в целом ряде случаев у детей это невозможно (чаще всего из-за недостаточной материальной базы или отсутствия морфологической лаборатории), мы предлагаем следующие показания к проведению биопсии:

1) нодулярный процесс;

2) множественные хронические эрозии;

3) полип (полипоз) желудка и ДПК;

4) с убатрофический процесс;

5) изолированный фундальный гастрит;

6) все виды гастритов при наличии отягощенной наследственности по ракураку желудка;

7) проведение хелпел-теста (см ниже)

Указанный перечень может быть дополнен в конкретной ситуации. Морфологическую основу ХГД составляет воспаление с участием местной имунной системы. Сущность его состоит в инфильтрации слизистой оболочки плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, в местном нарушении сосудисто-тканевой проницаемости. Этим клеточным иммунным реакциям сопутствуют дистрофические, атрофические и дисрегенераторные процессы в эпителии.

Дистрофические изменения представляют собой ОДИН ИЗ ВИДОВ альтерации, проявления нарушенного внутриклеточного обмена. При атрофическмх изменениях происходит разрастание в строме слизистой оболочки соединительной ткани. Дисрегенераторные процессы характеризуются нарушением клеточного обновления.

Термин дисрегенерация не имеет самостотельного значения и может быть применен и к дистрофическими, диспластическим и даже метапластическим нарушениям.

Эпителиальные клетки при воспалительных, дистрофических, атрофических и дисрегенераторных процессах сохраняют достаточно дифференцированный вид и способность к функционированию. В то время как при диспластических изменениях происходит усиленная пролиферация недифференцированнго эпителия с утратой им способности к созреванию до зрелых клеточных форм (В этом состоит его отличие от нормально регенерирующего эпителия).

Тяжесть клеточной дисплазии может быть различной. Выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Необходимо различать и такое понятие как метаплазия. Сущность этого процесса состоит в замещение желудочного эпителия эпителием, похожим на кишечный. Выявление в препаратах кишечной метаплазии важно в связи с возможной ее «промежуточной» ролью в возникновении рака

ХГ и ХГД в большей степени представляют собой не воспалительный, а дисрегенераторный процесс, при котором несовершен­ство регенерации завершается полной перестройкой профиля СОЖ и слизистой оболочки ДПК.

Следует помнить, что варианты ХГД у детей, сопровождающи­еся развитием атрофических процессов в СОЖ и слизистой обо­лочки ДПК с развитием дисплазии, являются риск-ситуацией в плане возможного канцерогенеза во взрослом состоянии.

При диагностике гастрита может наблюдаться расхождение мнений эндоскописта и морфолога в 10-20% случаев [Аруин Л.И., 1993].

Ренгенологическая диагностика

Эта методика но своей информативности в оценке морфоструктуры слизистой оболочки значительно уступает ФЭГДС. Она отра­жает лишь косвенные признаки гастродуоденита — повышение секреции натощак или изменения рельефа слизистой оболочки (складки перестроены, утолщены, отечны, «гипертрофированы» или сглажены), нарушение пассажа контрастирующего вещества по ДПК. В то же время рентгенологический метод обладает неко­торым преимуществом по сравнению с эндоскопическим в оценке степени выраженности моторных нарушений.

Оценка желудочной секреции

В настоящее время применяются преимущественно зондовые методы оценки желудочной секреции.

Интрагастральная рН-метрия. При данном исследовании используются ацидогастрометры, о которых упоминалось в разде­ле, посвященном ГЭРБ. В зависимости от задач исследования ис­пользуют преимущественно 3-5-электродные зонды. Глубина вве­дения зонда определяется расстоянием от зубов до пупка, при этом дистальный датчик может находиться в антральном отделе желуд­ка или луковице ДПК.

При проведении исследования на обычном ацидогастрометре регистрируют базальный рН каждые 15 мин в течение часа. После дачи энтерального завтрака или использования парентерального возбудителя определяют значения рН стимулированной фазы. При использовании компьютерной системы для проведения рН-метрии («Гастроскан-5» или 24) информация считывается с зондов каж­дые 20 секунд и обрабатывается автоматически.

У здоровых детей натощак в фундальном отделе рН 1,7-2,5. В базальную фазу величина этого показателя колеблется в пре-