Анатомически и клинически узкий таз

Несмотря на значительное снижение частоты таких видов патоло­гии, как грубо деформированный таз и сужение его разной степени, проблема узкого таза не утратила своей актуальности.

Значимость этой проблемы обусловлена процессом акселерации, возрастанием величины массо-ростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого таза.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как уз­кий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7 % (Р.И.Калганова, 1965; А.Кацулов, СИванов, 1973; Ch.M.Steer, 1983; D.Laugnickel, 1987).

Такие большие колебания этого показателя мо­жно объяснить отсутствием единой классификации узкого таза и ра­зными диагностическими возможностями.

Причины этой патологии различные.

В детском возрасте ос­новными факторами, приводящими к ее развитию, являются недос­таточное питание, рахит, полиомиелит и др.

К деформациям таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч­ника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены.

Так, эстроге­ны стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину; при на­рушении их соотношения формируется таз неправильной формы.

Так, например, при врожденном адреногенитальном синдроме часто наблюдается андроидный (мужской) тип таза.

В последние годы отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм.

Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время эта патологи­ческая форма наблюдается значительно реже.

Наиболее часто встре­чается таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечно-суженный.

Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно — применением рентгенопельвиметрии.

Кроме того, в современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) в раннем возрасте вызывают "компенсаторную гиперфункцию" гормональной системы организма девочки и девушки, что в конечном итоге приводит к формированию попере-чносуженного таза (напоминающего мужской).

Вторым по частоте распространения является таз с уменьшением! прямого размера широкой части его полости.

В настоящее время все чаще встречаются так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значитель­ные трудности.

Наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода.

В связи с акселерацией отмечается увеличение почти всех размеров нормального женского таза в среднем на 0,3—0,6 см.

Учитывая увеличение роста (средний рост 161—163 см) и массы тела (средняя величина ее — 71 кг) современных женщин детородного возраста, a также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса тела 3400 г) и значительный процент (более 10) рождения крупных детей, возникает необходимость увеличения показателей, служащих; критериями для диагностики анатомически узкого таза.

В настоящее время четко определены понятия "анатомически узкий таз" и "клинически узкий таз", но отсутствует единая классифи­кация анатомически узкого таза.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиологическом принципе, либо на оценке узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классифика­цию, основанную на форме и степени сужения таза, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный;

2) плоский:

а) простой плоский;

б) плоскорахитический;

в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости;

3) общеравномерносуженный.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный вследствие экзостозов, костных опухолей, переломов со смещением;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используют классификацию, учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип); 3) антропоидный (присущий при­матам); 4) платипелоидный (плоский). Кроме указанных четырех "чистых", различают 14 вариантов "смешанных" форм таза.

В классификации анатомически узкого таза учитываются не только анатомические особенности строения, но и степень сужения таза, ос­нованная на размерах истинной конъюгаты.

При этом в зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать четыре степени су­жения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; Ц — меньше 9 см и больше 7 см; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Сужения таза Ш и IV степени на практике обычно не встречаются.

Классификация по степени сужения на основании раз­меров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении кре­стца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость таза резко суженной.

Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной величине истинной конъюгаты.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании дан­ных анамнеза, объективного исследования и использования специ­альных методов (схема 3).

Схема 3

Обследование беременной с анатомически узким тазом в условиях женской консультации

Изучение анамнеза.

Общее клиническое обследование.

Антропометрическое обследование,.

Акушерское обследование.

УЗИ.

Рентгеноцефалопельвиметрия.

Консультация других специалистов (по показаниям).

При наличии (или предположении о наличии) анатомически узко­го таза показана госпитализация беременной при сроке беременнос­ти 37—38 нед.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на факторах, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное пи­тание и тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, остеомиелит, туберкулез костей, эндокринные заболевания, занятия спортивной гимнастикой и фигурным катанием с раннего возраста, травмы таза и др.), осложненном течении и неблагоприятном исходе предыдущих родов, оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение), мертворождениях, черепно-мозговой травме у новорожденных, нарушении неврологического ста­туса в неонатальный период, ранней детской смертности и др.

Следует обращать внимание на рост, массу тела, телосложение женщины (наличие вывихов, укорочения конечности, деформаций; позвоночника, признаков перенесенного рахита и др.).

При акушерском обследовании необходимо обратить внимание на форму живота (остроконечный, отвислый), определить высоту стояния дна матки, окружность живота, положение и предлежание плода, предполагаемую массу тела плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между раз­мерами большого и малого таза выявляется не всегда.

Кроме измерений d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata externa следует определять размеры плоскости выхода из малого таза (прямой и поперечный), боковые и косые размеры, обследовать дугу лобкового симфиза, форму и размеры пояснично-крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

По мнению большинства акушеров-гинекологов, таз является узким, если все размеры его (или хотя бы один из них) меньше нормальных на 1,5—2 см и больше.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором! определяют емкость таза, диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, выявляют наличие экзостозов и деформаций в малом тазу, ложного мыса.

Диагноз анатомически узкого таза, поставленный только на основании данных наружной пельвиметрии, редко является обоснованны» ибо установить наличие узкого таза и определить степень его сужения можно лишь на основании сочетания данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.

Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопельвиметрии (при сроке беременности более 37 нед), которая позволяет определить прямые и перечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лобковой дуги и ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.

В настоящее время располагаем отечественной рентгеновской аппаратурой (цифровая рентгеновская установка с электронно-вычислительной приставкой) которая позволяет в 20 раз снизить лучевую нагрузку.

Для пельвиметрии можно использовать компьютерную томогра­фию, которая позволяет определить прямые размеры таза и попере­чный размер узкой части его полости (M.F.Fedele и соавт., 1982).

Ультразвуковая пельвиметрия по своей информативности уступает рентгенологической, но данный метод безопасен, легко выпол­ним и может быть использован многократно.

При трансабдоми­нальном применении ультразвукового датчика можно определяют истинную конъюгату, поперечный диаметр полости таза, размеры головки, особенности ее вставления, а в родах — степень раскры­тия шейки матки (A.Kratochwill, N.Leibskis, 1972; P.H.Persson и соавт., 1987).

Особого внимания заслуживает использование влагалищного па­норамного ультразвукового датчика, который позволяет измерять прямые и поперечные размеры малого таза (J.Deutinger, G.Bernascher, 1986).

В последние годы для пельвиметрии применяют информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет опре­делять не только размеры таза и плода, но и оценивать состояние мягких тканей (M.Kuhnert, A.Kiihnert, 1987).

В учебниках и руководствах по акушерству дана довольно подробная характеристика общеравномерносуженного таза и различных видов плоского таза и недостаточно освещены воп­росы, касающиеся поперечносуженного таза и таза с уменьше­нием прямого размера широкой части полости за счет уплоще­ния крестца.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьше­нием поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6—1 см и более, относитель­ным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного раз­мера у большинства обследованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев).

Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносужен­ного таза:

1. с увеличением прямого размера плоскости входа в ма­лый таз;

2. с укорочением прямого размера широкой части его поло­сти;

3. с уменьшением межостного размера.

Диагностика поперечносуженного таза с помощью общеприня­тых клинических методов представляет определенные сложности.

Результаты наружного измерения основных размеров таза при по­перечном его сужении малоинформативны.

Наибольшее диагнос­тическое значение имеет определение поперечного размера кре­стцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера плоскости выхода из малого таза (менее 10,5 см), которые уменьшены у большинства женщин с поперечносуженным тазом.

Поперечносу­женный таз имеет и другие анатомические особенности, а имен­но, малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лобковую дугу.

При влагалищном исследовании обнаруживают сближение седалищных остей, острый лобковый угол.

Оконча­тельная диагностика данной формы таза возможна только при использовании рентгенопельвиметрии.

Женщины с поперечносуженным тазом часто имеют мужской тип телосложения.

Плоский таз характеризуется укорочением прямых размеров малого таза при обычной величине поперечных его размеров.

При этом следует различать три разновидности плоского таза: 1) простой плоский; 2) плоскорахитический и 3) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров; кривизна крестца средняя; лобковая дуга широкая; попе­речный диаметр плоскости входа в малый таз обычно увеличен.

Телосложение у женщин с простым плоским тазом правильное.

Диагностика данной формы таза представляет определенные трудности.

При наружной пельвиметрии поперечные размеры таза: нормальные, а наружная конъюгата уменьшена.

При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера плоскости входа в малый таз.

Окончательный диа­гноз можно установить при рентгенопельвиметрии.

Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера плоскости входа в малый таз (истинной конъюгаты) и увеличением всех прямых размеров его; крестец обычно плос-; кий; лобковая дуга широкая.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы.

Крылья подвздошных костей развернуты, d.spinarum и d. cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата.

При влагалищном исследовании мыс достигается, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс.

Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого ра­змера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.

Другие размеры обычно нор малыш или увеличены.

В зависимости от величины прямого разме­ра широкой части полости малого таза различают две степени его сужения: I — 12,4—11,5 см и II — меньше 11,5 см.

Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Наиболее информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза является предложенный нами лобково-крестцовый размер - расстояние от середины лобкового симфиза до места сочленения между II и Ш крестцовыми позвонками.

При анатомически нор­мальном тазе величина лобково-крестцового размера составляет 21,8 см.

Величина его менее чем 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, менее 19,3 см — позволяет предположить наличие вы­раженного уменьшения прямого размера широкой части полос­ти таза (менее 11,5 см).

Выявлена высокая корреляционная связь указанного лобково-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Окончательный диагноз узкого таза с уменьшением прямого раз­мера широкой части полости основывается на данных рентгенопель­виметрии.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину (1,5—2 см и более) всех ра­змеров таза.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика узкого таза основана на данных наружной пельвиме­трии и влагалищного исследования.

Подтвердить диагноз можно, используя рентгенопельвиметрию, УЗИ.

Ориентировочные основные наружные размеры таза при различ­ных его формах представлены в табл. 20.

Таблица 20

Основные наружные размеры таза при различных его формах

Таз	Размеры, см
	d.spinarum	d.cristarum	d.trochanterica	con.externa
Нормальный	25—26	28—29	30—31	20
По перечне суженный	24—25	25—26	28—29	20
Простой плоский	26	29	30	18
Плоскорахитический	26	26	31	17
С уменьшением пря­мого размера широ­кой части полости	26	29	30	20
Общеравномерно-суженный	24	26	28	18

Средние размеры малого таза при различных его формах, полу­ченные при рентгенопельвиметрии в Центре по охране здоровья матери и ребенка РАМН с помощью сканирующей рентгенографичес­кой установки в 1987—1989 гг., приведены в табл. 21.

Редкие формы таза (остеомалятический и др.) в наши дни практически не встречаются.

Течение беременности при анатомически узком тазе.

Такие осложнения беременности, как угроза прерывания, поздний гестоз и другие, непосредственно не связаны с анатомическими особенностями строения таза.

У женщин с узким тазом чаще наблюдаются не вставления голов­ки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод.

Беременные с анатомически узким тазом (и с предположением наличия его сужения) относятся к группе высокого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и 2—3 нед до родов их следует госпитализировать в отделение па логии беременности для уточнения диагноза и выбора рационально го метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия.

Так, при сужении таза I степени и средних размерах плода возможны роды через есте­ственные родовые пути.

Осложнения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при сужении таза I степени.

При сужении таза III и IV степени роды живым доношенным плодом не­возможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, за­тяжные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, сдавление мягких тканей и, возможно, развитие в дальнейшем моче­половых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сег­мента матки, которое может привести к разрыву матки.

Иногда име­ют место повреждение лобкового симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кровоизли­яние в мозг, кефалогематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, часто наблюдаются разрывы промежности.

Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и после­родовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Что касается биомеханизма родов при разных формах узкого таза, то выявлены характерные особенности, свойственные каждой фор­ме таза.

При поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьше­ния поперечных его размеров и средних размерах головки плода меха­низм родов не отличается от такового при нормальном тазе.

Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты до размера, превышающего поперечный размер плоскости входа в малый таз, нередко образуется высокое прямое стояние голов­ки, которое для данной формы таза является благоприятным.

В то же время при высоком прямом стоянии головки, когда затылок плода об­ращен кзади, нередко появляются признаки клинического несоответ­ствия, что является показанием к кесареву сечению.

Выявление высокого прямого стояния головки плода в родах до­лжно наводить на мысль о наличии поперечносуженного таза.

В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенопельвиметрии.

Характерным биомеханизмом родов при поперечносуженном тазе, без увеличения прямого размера плоскости входа в малый таз, является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в ма­лый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.

Для биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвиже­ние головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание (рож­дение) головки — в плоскости выхода из малого таза.

Иногда наблю­дается косое асинклитическое вставление головки.

Роды в заднем ви­де способствуют развитию клинического несоответствия.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе ха­рактерны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов — внутренний поворот и разгибание (рождение) головки.