Разрывы промежности и влагалища

Как часто встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности являются наиболее частым видом аку­шерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, при­чем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов промежности?

Наиболее частыми причинами разрывов промежности явля­ются следующие:

1 ) неправильное оказание акушерского пособия — преждев­ременное разгибание и прорезывание головки;

2) быстрые и стремительные роды;

3) крупный плод;

4) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, ваку­ум-экстракция);

5) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы,оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промеж­ность;

6) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфан­тильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

7)прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом.

Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и на­сильственными: К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к на­сильственным относят разрывы, возникающие вследствие не­рационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боко­вой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку вла­галища.

Каковы симптомы угрозы разрыва промежности?

Разрыву промежности предшествуют признаки, свиде­тельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значи­тельном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а за­тем и побледнении. Появление этих признаков связано сна­чала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестя­щей, на ней появляются незначительные трещины, и проис­ходит разрыв промежности.

Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее — перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолирован­ные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже около­маточной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глу­боких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 30)

Рис. 30. Разрывы промежности I (а), II (б), IV (в) степени:

/ — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — верхний край

разрыва; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизистая оболочка прямой

кишки; 7 — наружный сфинктер прямой кишки;

8 — задний проход

-    разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;

-    разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стен­ ки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфин­ктера прямой кишки;

-    разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образо­ваний происходит разрыв наружного сфинктера прямой киш­ки;

-    разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных обра­зований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является централь­ный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наруж­ный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, ле­жащие между этими образованиями. В результате плод рож­дается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?

При разрывах промежности в большинстве случаев воз­никает умеренное кровотечение, но при II! и IV степени раз­рыва и особенно при варикозном расширении вен кровоте­чение может быть профузным.

Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септичес­ких заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опуще­ний и выпадений женских половых органов, а при III и IV сте­пени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?

 Лечение разрывов промежности заключается в восстанов­лении анатомических взаимоотношений тканей путем нало­жения швов.

Зашивание разрывов промежности производят после рож­дения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асеп­тики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии пра­вилам.

При I и II степени разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III и IV степени показано общее обезболива­ние.

Какова техника операций при разрывах промежности І степени?

При разрыве I степени разрыв промежности обнажают. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы ни­тей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладыва­ют зажимы на края раны в области перехода слизистой обо­лочки влагалища в кожу промежности.

Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматрива­ют. Размозженные участки краев раны иссекают.

Рис. 31. Техника наложения швов: а — правильно наложенные швы; б— неправильно наложенные швы

 

Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают от­дельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей ране­вой поверхностью, так как в противном случае будут оставать­ся пространства, где скапливается кровь, мешающая зажив­лению (рис. 25.8). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях - отдель­ными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йодонатом.

Какова техника операции при разрыве промежности II степени?

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т. е. на­ложенными без захватывания слизистой оболочки) соединя­ют разорванные мышцы промежности (рис. 32). Далее за­шивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Рис. 32. Зашивание разрыва промежности ІІ степени

За рубежом используется методика послойного зашива­ния раны промежности путем наложения непрерывного кет-гутового шва. С этой целью используют хромированный кет­гут на атравматичных иглах.

Зашивание раны промежности можно производить по ме­тоду Шуте (1 959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 33.

Рис. 33. Техника наложения швов по Шуте

Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще про­межности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на про­межности отпадают самостоятельно.

Какова техника операции при разрыве промежности III сте­пени?

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой опе­ративной техники. Поэтому она должна производиться опыт­ным хирургом. Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их. Далее рану промеж­ности зашивают в том же порядке, что и при разрывах про­межности II степени.

Какова техника операции при разрыве промежности IV сте­пени?

Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетичес­кими швами с захватыванием сли­зистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Да­лее накладывают швы в том же по­рядке, что и при разрывах промеж­ности II степени (рис. 34 ).

Каковы особенности ведения после­операционного периода при разры­вах промежности?

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содер­жаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают и обрабатывают крепким раствором эдной настойкой. Туалет промежности стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором калия перманганата или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности 1-11 степени?

При разрывах промежности 1-11 степени, если не было сту­ла, на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ульт­развук и др.).

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности III-IV степени?

При разрывах III—IV степени в течение первых дней родиль­ница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое мас­ло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы с кожи промежности.

Рис. 34. Зашивание разрыва промежности IV степени:

а — наложение швов на стенку прямой кишки; б — наложение швов

на сфинктер прямой кишки; в — после восстановления целости

сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том же порядке,

что и при разрыве II степени

Каковы причины образования гематом в послеродовом пери­оде?

Гематомы наружных половых органов и влагалища возни­кают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Из­ливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

Какова клиническая картина при гематомах?

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дис­комфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается кар­тина геморрагического шока. Гематомы могут распростра­няться вверх на клетчатку малого таза.

Как распознают гематомы?

Распознают гематомы при осмотре наружных половых ор­ганов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Какова тактика при гематомах наружных половых органов и влагалища?

Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасы­ваются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кро­вотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.

Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4—5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Что такое выворот матки?

Выворот матки возникает при неправильном ведении пос­ледового периода, вследствие слабости связочного аппара­та матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагнос­тика не представляет трудностей.

Лечение выворота матки заключается в немедленной про­тивошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

Растяжение и разрывы сочленений таза

Каковы причины травм сочленений таза?

У отдельных беременных имеет место чрезмерное размяг­чение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При ро­дах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих

операциях размягченные сочленения начинают растягивать­ся, лонные кости отходят друг от друга на значительное рас­стояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения мо­жет быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспус­кательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В су­ставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.

Какова клиника и диагностика травм сочленений таза?

Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчи­ка, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нару­шается походка. Могут появиться признаки воспаления в об­ласти травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рент­генографии.

Каковы методы лечения травм сочленений таза?

Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинто­вание таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирурги­ческое вмешательство.