Родовой травматизм матери Подготовила н.И.Багний

Родовые пути женщины во время родов подвергаются зна¹-тельному растяжению. В ряде случаев возникают повреждер тканей влагалища, промежности и шейки матки, которые нос в основном, характер поверхностных ссадин и трещин, зэжие ющих в первые же сутки после родов самостоятельно, но и пр текающих бессимптомно. В других же случаях, при перераст жении тканей или в результате хирургических вмешательс наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и пр межности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные д жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительн потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).

Разрывы матки

Что называется разрывом матки?

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

Какие бывают разрывы матки?

Различают следующие разрывы матки:

1) по времени возникновения:

а)    во время беременности,

б)    во время родов.

Во время беременности разрывы матки наблюдаются редк — в 9 % случаев по отношению ко всем разрывам;

2) по этиологии и патогенезу:

а)    самопроизвольные,

б)    насильственные.

Самопроизвольными называются такие разрывы матки, ко торые возникают без каких-либо внешних воздействий; насиль ственными — разрывы, связанные чаще всего с неправильн! примененными оперативными вмешательствами;

3) по локализации:

а)      в дне матки,

б)      в теле матки,

в)      в нижнем сегменте матки,

г)       отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения:

а)      полный разрыв,

б)      неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем не­полные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием (рис. 24). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки (рис. 25.);

                   Рис. 24. Полный разрыв матки в области         Рис. 25. Неполный разрыв матки нижнего сегмента

5) по клиническому течению:

а)      угрожающий разрыв,

б)      начинающийся разрыв,

в)      совершившийся разрыв.

Каковы причины разрывов матки по Бандлю?

Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдви­нул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответств!/ ем между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при: 1) узком тазе;

2) поперечном положении плода;

3) разгибательных предлежаниях и асинклитических встав лениях головки;

4) гидроцефалии плода;

5) крупном плоде;

6) опухолях в области малого таза;

     7) рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

    8) неправильных положениях матки после различных фикси­рующих ее положение операций и т. д.

Если при таких условиях развивается хорошая родовая дея­тельность, плод постепенно перемещается в перерастянутый нижний сегмент, который при продолжающейся родовой деятель­ности резко истончается, и в результате происходит его разрыв

Какова теория разрывов матки по Вербову? В начале прошлого столетия (1911) Я. Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно его теории, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мус­кулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при:

1 ) рубцах на матке после различных операций (кесарево се­чение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематоч­ной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т. д.);

2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;

3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, ха -рактеризующихся недостаточным развитием миометрия;

4) воспалительных заболеваниях матки и придатков;

5J многорождении (более 5 родов в анамнезе);

В) многоводии, многоплодии;

7)    приращении и предлежании плаценты; 8) разрушающем пузырном заносе.

В настоящее время большинство акушеров признают значе­ние обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и ка­ких-либо препятствий для изгнания плода.

Что такое угрожающий разрыв матки?

Угрожающий разрыв матки — это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Кли­ническая картина такого состояния наиболее выражена при ме­ханическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше — при патологических изменениях стенки матки.

Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?

Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии пре­пятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характе­ризуется появлением следующих симптомов:

1 ) бурная родовая деятельность (схватки становятся сильны­ми и резко болезненными);

2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от сред­ней линии, круглые связки напряжены и болезненны;

3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пуп­ка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26);

4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть;

5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вслед­ствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положи­тельный;

6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспус­кания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная по-тужная деятельность при высоко стоящей головке;

8) поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Рис. 26. Высокое косое стояние контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки

Что характерно для начинающегося разрыва матки?

Для начинающегося разрыва матки характерно присоедине­ние к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки но­вых симптомов, вызванных надрывом миометрия.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сук­ровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче — примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или уре-жение сердцебиения, повышение двигательной активности пло­да, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая сла­бость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Каким может быть совершившийся разрыв матки?

Совершившийся разрыв матки может быть полным и непол­ным.

Что такое полный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — разрыв всех трех слоев стенки матки; чаще происходит в теле матки.

Что такое неполный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — это разрыв слизис­того и мышечного слоев матки с сохранением целости серозно­го покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.

Каковы проявления совершившегося разрыва матки?

 По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения ро­женицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сра­зу же прекращается родовая деятельность. Роженица становит­ся апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пуль­са, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в даль­нейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракцион-ное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кро­вотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гема­тома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва.

Какие признаки помогают распознать совершившийся раз­рыв матки?

Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неот­четливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекра­щаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно уча­щается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может по­мочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К числу таких признаков относятся:

1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненно­стью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздути­ем живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюш­ной стенки;

3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определя­ется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учаще­ние пульса, упадок сил при ясном сознании;

5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

7) отсутствие сердцебиения плода;

8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу уг­рожающего разрыва необходимо произвести ручное обследова­ние полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зер­кал.

Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начав­шегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть ру­бец, следует заранее определять его состояние, т. е. его полно­ценность.

В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?

Рубец на матке считают неполноценным, если:

- предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;

-    в послеоперационном периоде была лихорадка;

-    рубец заживал вторичным натяжением;

-    разрез на матке был корпоральным;

-    плацента расположена в области рубца;

-    во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

-    определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

-    кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями пе­ редней брюшной стенки;

-    при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истонче­ ние и/или ниши.

Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки не­обходимо немедленно прекратить родовую деятельность и за­кончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фто-ротана в смеси с кислородом.

Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?

При головке, стоящей во входе в малый таз, показано ро­доразрешение путем кесарева сечения; при головке, стоящей в полости малого таза, — плодоразрушающая операция. По­ворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и дет­ского места необходимо ручное обследование полости мат­ки.

Что следует делать при начавшемся и совершившемся раз­рыве матки?

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смер­тность составляет 29 %, а если позже, то она достигает 42 %.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, пла­центу и излившуюся кровь.

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у моло­дых женщин при отсутствии инфицирования производят за­шивание разрывов после освежения краев раны. Во всех дру­гих случаях производят надвлагалищную ампутацию или эк­стирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки? До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную тера­пию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва мат­ки во время родов не устанавливается?

 В таких случаях, если родильница не погибает от кровотече­ния, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, ха­рактерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы ста­новится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза ки­шечника, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза по­казано немедленное чревосечение, экстирпация матки и дрени­рование брюшной полости.

Какова техника операций, применяемых при разрывах мат­ки?   

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа реко­мендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой мар­левой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанав­ливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какими методами добиваются полного гемостаза?

При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным по­кровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, уда­лить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосу­ды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внут­ренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.

Какова техника зашивания разрыва матки?

После достижения полного гемостаза ножницами или скаль­пелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правиль­но соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузыр-но-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.