Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах — от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюда­ются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообраз­ны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких фак­торов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;

2) ригидность шейки матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) быстрые и стремительные роды;

    5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;

    6) длительное ущемление шейки матки между головкой и ко­стями таза;

7) оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, по­ворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, руч­ное отделение плаценты и выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.

Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени относят разрывы, доходящие до свода или пере­ходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиника разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки матки являет­ся кровотечение из родовых путей, которое возникает в ос­новном после рождения плода и последа при хорошо сокра­тившейся матке. Кровотечение может быть от незначитель­ного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разры­вах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежден­ного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос­ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при по­мощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как производят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, переклады­вая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем про­тяжении через каждые 2 см (рис. 27).

                                               Рис. 27. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Какова методика восстановления шейки матки при ее раз­рыве?

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заклю­чается в наложении однорядного шва синтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по на­правлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) ли­гатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 28). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сече­нии (рис. 29).

                                                                                 Рис. 28. Зашивание разрыва шейки         Рис. 29. Наложение двухрядных швов                        матки по общепринятой методике           на разрыв шейки матки  

              (однорядный шов)

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использо­вать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов пос­ле родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во вре­мя операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двух­рядных кетгутовых швов.

Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после ро­дов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раз­дельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от кра­ев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

 Зачем производят первичную хирургическую обработку краев раны?

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные тка­ни на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верх­него угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двухрядных швах?

Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его целью явля­ется восстановление анатомии цервикального канала. Накла­дывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шей­ки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 29).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол раз­рыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обра­щенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды мо­гут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэто­му узлы швов после завязывания и срезывания лигатур об­ращены в просвет сформированного цервикального кана­ла.

На что следует обратить внимание при завязывании узлов?

При завязывании лигатур необходимо добиваться плот­ного и правильного сопоставления краев раны, особенно в об­ласти наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания тканей, их не-кротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов? 

Целью наложения второго ряда швов является формиро­вание влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разры­ва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной по­верхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно ста­раться наложить между первыми швами, а не над ними, обес­печивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что так­же создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разры­ва в области наружного зева.

Как вести послеродовой период?

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требу­ется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разры­ва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образует­ся послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к де­формации шейки матки и образованию эктропиона. В даль­нейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов?

 Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделе­ний, шейка маткй уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более со­вершенному сращению.