Классификация

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям

• В первую половину беременности:

1. патология и варианты прерывания беременности:

а) начавшийся и неполный аборт;

б) пузырный занос;

в) внематочная беременность;

2) полипы и эрозии шейки матки;

3) рак шейки матки;

4) варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.

• Во вторую половину беременности:

1. перечисленные выше причины:

2) предлежание плаценты;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• В первом периоде родов:

1. предлежание плаценты;

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. повреждения шейки матки и тела матки.

• Во втором периоде родов:

- те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.

• В третьем периоде родов:

1. патология прикрепления и отделения плаценты;

2) нарушение рождения последа;

3) травмы родовых путей и разрывы матки.

• В раннем послеродовом периоде:

1) нарушение сократительной способности матки;

2) нарушение коагулирующих свойств крови;

3) разрывы матки и повреждения родовых путей.

• В позднем послеродовом периоде:

1. остатки плаценты;

2. плацентарный полип.

2. По объему кровопотери:

   1. стадия острой кровопотери;

   2. синдром массивной кровопотери;

   3. геморрагический шок.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу ДВС-синдрома.

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.

Классификация

1. Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.

2. Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - предлежат части одной - двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).

3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.

Классификация Williams 2001 г.

1. Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).

2. Частичное предлежание плаценты (placenta praevia partial).

3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).

4. Низкое предлежание плаценты (low - lying placenta) - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7-8 см).

Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.

При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.

ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.

Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990-2001 гг. она составила 0,17-0,74%.

Этиология и патогенез

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена.

Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.

При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.

Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:

1. воспалительные процессы (хронический эндометрит);

2. паритет родов - многорожавшие;

3. аборты;

4. послеабортные заболевания;

5. послеродовые септические заболевания;

6. миома матки;

7. деформация полости матки (рубец после кесарева сечения и др.);

8. аномалии развития матки;

9. инфантилизм;

10. застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.

При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion froudаsum).

Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.

Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.