Перинатальная смертность

Факторы риска невынашивания беременности разделяются на определяющие и сопутствующие.

Определяющие делятся на две большие группы:

I. По силе влияния (4 группы):

1. максимального риска;

2. значительного риска;

3. среднего риска;

4. малого риска.

II. По характеру влияния:

1) осложнения беременности F=31,3;

2) осложнения родов F=21,4;

3) качество помощи F=18,8;

4) социально-демографические F=19,2;

5) гестационный возраст F=225,3;

6) масса тела при рождении F=124,2.

Уровни оказания помощи при вынашивании:

1. Специализированные приемы.

2. Консультативная помощь.

3. Специализированные стационары.

4. Перинатальные центры (лучше всего).

Задачи врача:

1) выявление причин;

2) реабилитация к предстоящей беременности,

3) адаптированное ведение запланированной беременности.

Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности, жалобы на боли в низу живота и поясницы, периодическое напряжение матки.

Различают 5 стадий течения раннего аборта:

1) грожающий; 2) начавшийся; 3) аборт в ходу; 4) неполный; 5) полный аборт. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений.

Диагностика

1. объективные данные;

2. изменение базальной температуры;

3. изменение кольпоцитограмм >15%;

4. изменение уровня гормонов в крови и их экскреция с мочой прогестерон, эстрадиол и эстриол, прогнадиол, ХГ, 17-KS и ДЭА;

5. изменение тонуса при тонусметрии и гистерографии.

УЗИ признаки угрозы - низкое расположение эмбриона или предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона.

Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия):

1. постельный режим;

2. психотерапия и седативные средства (н-ка пустырника, валериана, тазепам, седуксен);

3. спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин);

4. гормонотерапия под контролем гормонов крови или кольпоцитограмм:

а) эстрогены с 5-6 недель; микрофоллин 0,05 мг ½ табл. 2 раза; прогестерон 0,1% - 1,0 в/мышечно; туринал 5 мг 3 раза; ХГ 750-1000 ЕД 2 раза в неделю;

б) при надпочечниковой гиперандрогении показан дексаметазон в дозе 0,5-0,125 мг в зависимости от экскреции 17-KS.

У женщин с привычным невынашиванием (гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, пороки развития матки) гормональное лечение начинают с 5 недель - микрофаллин 1/2-1/4 таблетки; с 7 недель - туринал 5 мг 1-2 раза в день, затем 17-ОПК 12,5% 1 раз в 10 дней 2 мл в/мышечно + ХГ 750-1000ЕД 2 раза в неделю. Гормональную терапию продолжают до 14-16 недель, а эстрогены до 10 недель беременности.

Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки ИЦН.

Лечение - гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18-20 недель назначают токолитическую терапию. Токолиз самый эффективный с использованием β-миметиков: партусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Назначают токолиз с в/венного введения β-миметика 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% р-ра NaCl медленно с 8 до 40 капель в минуту в течение 7-12 часов, за 30 сек. до окончания инфузии дают per os 5 мг партусистена, а затем через 4-6 часов по 5 мг per os. Токолиз 2% р-ром MgSO₄ 200 мл в/венно капельно в течение часа 5-7 дней подряд.

Индометацин - на курс до 1000 мг:

1-й день - 50 мг 4 раза;

2-3-й день - 50 мг 3 раза;

4-5-й день - 50 мг 2 раза;

6-9-й день - 50 мг на ночь.

Сочетать с элекрофорезом MgSO₄ синусоидальным модулированным током и электрорелаксация матки.

Одной из частых причин прерывания беременности во II - III триместрах служит патологическое состояние шейки матки, определяемое термином «недостаточность шейки матки» или «истмико-цервикальная недостаточность», которая наблюдается у 15-42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Недостаточность шейки матки структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% и не концентрируется в мышцы.

На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, количество мышечных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, а книзу - в канал шейки матки. На всем протяжении этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.

В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе истмический отдел расширяется. Во II фазе - сужается. Циклические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура перешейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла.

Причины возникновения ИЦН:

1) повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер шейки);

2) изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью;

3) нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку матки.

I. Органическая ИЦН возникает в результате повреждения системы, «закрывающей» полость матки:

1. выскабливание полости матки;

2. глубокие разрывы шейки матки после патологических родов;

3. акушерские операции - щипцы, плодоразрушающие.

2. Функциональная ИЦН. Патогенез сложен и недостаточно изучен:

1. при гипоплазии матки;

2. при генитальном инфантилизме.

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении в/маточного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.

Лечение ИЦН лучше производить вне беременности индивидуально, в зависимости от ее причины.

Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы.

1. Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки.

2. Зашивание наружного зева шейки матки.

3. Сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам матки.

Наиболее оптимальным является I метод. Наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедамявой.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

1. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.

2. Прогрессирующая, по данным клинического обследования, ИЦН: изменение консистенции, укорочение, постепенное увеличение, «зияние» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева. Сроки коррекции с 11 до 27 недель; оптимально в 13-17 недель.