Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля. Протокол обследования пациента с сахарным диабетом

(Сестринская /учебная/ история болезни)

Куратор__________________гр№______бр.№

10. Ф.И.О. Пациента _______________________________________________________________

11. Возраст _______________________________________________________________________

12. Профессия и место работы /место работы до пенсии /____________________________________ ______________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История заболевания :

• начало болезни, время, когда был выявлен сахарный диабет и при каких обстоятельствах

• жалобы пациента на момент выявления СД: жажда, обильное мочеиспускание, сухость во рту, слабость, снижение или увеличение массы тела, кожный зуд, гнойничковые заболевания кожи, грибковые заболевания, заболевания полости рта, нарушения зрения, ощущения онемения в руках и ногах, чувство жжения в ногах, судороги в икроножных мыщцах, холодные ноги, слабость в ногах и неуверенность при ходьбе

• обращение за медицинской помощью: регулярность наблюдения у эндокринолога

• обучение в «Школе сахарного диабета»

• осуществление самоконтроля: ведение дневника, пользование глюкометром, тест-полосками для крови, мочи на сахар, ацетон и микроальбуминурию, контроль АД, массы тела, самообследование стоп

• лечение: соблюдение диеты (строгое, нерегулярное, несоблюдение диеты), знание вопросов диетотерапии (терминов «моментальные», «быстрые» и «медленные» сахара)

• применение сахароснижающих препаратов

• инсулинотерапия (препараты инсулина и методика их применения)

• результаты лечения: максимальные цифры сахара крови натощак

и «рабочие» цифры сахара крови натощак

• наблюдение у врачей – специалистов и результаты (выявленные осложнения сахарного диабета - микроангиопатии)

невролог офтальмолог кардиолог подиатр

Наличие ассоциированных заболеваний (макроангиопатии):

Артериальная гипертензия: в каком году выявлена

максимальные цифры АД рабочие цифры АД

жалобы при подъеме АД

лечение АГ

Ишемическая болезнь сердца: в каком году выявлена

проявления: стенокардия, малосимптомное или атипичные проявления ИБС

Инфаркт миокарда в анамнезе:

Цереброваскулярная болезнь: перенесенный инсульт наличие дисциркуляторной энцефалопатии ( ДЭ )

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов (психическое и физическое перенапряжение, работа в ночное время, сутками, контакт с физическими и химическими ВПФ):____________________________________

____________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей, а также семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин моложе 55 лет, а у женщин моложе 65 лет, сахарный диабет ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагносцированные ранее хронические заболевания: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания/:____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов, абортов, применение оральных контрацептивов/:____________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): ____________________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента, характер внутрисемейных отношений: _______________ ____________________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- вых пристрастий к жирной, жареной, соленой и острой пище, сладким продуктам и блюдам и напиткам, избыточная калорийность рациона): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) ______________________

____________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, продолжительность и виды двигательной активности ежедневно в рабочие и выходные дни, увлечения, культура, верования, моральные ценности): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее ____________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения):_________________________________________________________________________________

5. Рост (в метрах) - 6. Масса тела (вес в кг) - 7. ИМТ

8. Температура -

9. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.

Влажность: __________________________________________________________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_____________________________

Тургор кожи:_________________________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): _______________________________________

Осмотр стоп: Левая__________________________________________________________

Правая стопа________________________________________________________________

Состояние волос и ногтей: _____________________________________________________

10. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). ___________________________

Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).______________________________

Атрофии мышц: Нет, Да. ______________________________________________

11. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________________

12. Дыхательная система:

13. Число дыхательных движений: ___________________________________________

Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.

Дыхание ритмичное: Да, Нет.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

14. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота)______________________________

______________________________________________________________________

Дефицит пульса при фибрилляции предсердий ______________________________

АД на двух руках: _____________________________________________________

Пульсации артерий на тыле стопы ________________________________________

15. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)

Глотание: (нормальное, затрудненное) Съемные зубы: Нет, Да.

Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).

Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).

16. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________

Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).

17. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-за чего)__________________________________________________________________

Тремор: НЕТ, ДА.

Нарушение походки: Нет, ДА.

Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________

23. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).

24. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена). При ограничении определить индекс независимой активности по характеру выполнения мероприятий самообслуживания

Нарушенные потребности пациента: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Проблемы пациента:

Настоящие - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные - _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные – (не больше трёх) _________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение приоритетных проблем /не больше трёх/:

Проблема	План действий медсестры /продолжение см.на обороте/.