Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля. Протокол обследования пациента с ишемической болезнью сердца

(Сестринская /учебная/ история болезни)

Куратор__________________гр№______бр.№

7. Ф.И.О. Пациента _______________________________________________________________

8. Возраст _______________________________________________________________________

9. Профессия и место работы /место работы до пенсии /____________________________________ ______________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История заболевания: Время и условия выявления у пациента ишемической болезни сердца. Наличие факторов риска (Артериальная гипертензия (см. протокол АГ). Повышенный уровень холестерина и дислипопротеинемия. Курение. Абдоминальное ожирение. Гиперглиекемия натощак, НТГ, сахарный диабет. Возраст, отягощенная наследственность. Психосоциальный стресс. Гиподинамия. Др. факторы). Причины настоящего обращения к врачу (госпитализации в стационар). На основании клинических проявлений определите клиническую форму ИБС на момент выявления заболевания и в момент настоящего исследования (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца). При наличии у пациента болевого синдрома уточните его характеристики: локализация и иррадиация боли, характер боли, интенсивность, условия возникновения боли (связь с физической нагрузкой, приемом пищи, психоэмоциональным напряжением, воздействием холода. Возникновение приступов в покое, ночью). Выясните переносимость физических нагрузок. Установите функциональный класс стенокардии напряжения (по стац карте пациента). У пациентов пожилого возраста выясните, имеются ли особенности клинических проявлений ИБС (малосимптомная форма, атипичный болевой синдром, проявления другими симптомами – одышкой, аритмией). При нестабильной стенокардии установите ее форму (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя в теч 2 мес, ранняя постинфарктная и послеоперационная стенокардия. Обращение пациента за медицинской помощью, проведенные ранее исследования и их результаты. Регулярность диспансерного наблюдения. Отношение пациента к лечению, назначенному врачом. Проведение мероприятий по изменению образа жизни. Применение лекарственных препаратов (фармакологические группы и дозы препаратов). Эффективность и переносимость предшествующей терапии (нежелательные эффекты и осложнения). В случае развития ИМ уточните особенности клинических проявлений ИМ. При типичной (ангинозной/остроболевой) форме ИМ выясните все характеристики болевого синдрома. При атипичном проявлении острейшего периода ИМ установите клинический вариант (атипичная локализация боли, астматический вариант, аритмический вариант, церебральный , абдоминальный, коллаптоидный вариант, безболевой/малосимптомный вариант). Проведенное обследование и лечение в ОРИТ, их результаты. Проведение кардиохирургических операций по реваскуляризации миокарда (стентирование). Наличие осложнений в течении ИМ. Динамика болезни в отделении кардиологии, проводимая терапия. При наличии у пациента хронической сердечной недостаточности выяснить клинические проявления и проводимую терапию. В случае развития фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) установить форму (постоянная или приступообразная), частоту сокращения сердца и пульса на лучевой артерии (определить дефицит пульса) и проводимую терапию ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов (психическое и физическое перенапряжение, работа в ночное время, сутками, контакт с физическими и химическими ВПФ):____________________________________

____________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей, а также семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин моложе 55 лет, а у женщин моложе 65 лет, сахарный диабет ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагносцированные ранее хронические заболевания: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания/:____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов, абортов, применение оральных контрацептивов/:____________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): ____________________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента, характер внутрисемейных отношений: _______________ ____________________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- вых пристрастий к жирной, жареной, соленой и острой пище, сладким продуктам и блюдам и напиткам, избыточная калорийность рациона): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) ______________________

____________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, продолжительность и виды двигательной активности ежедневно в рабочие и выходные дни, увлечения, культура, верования, моральные ценности): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее ____________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения):_________________________________________________________________________________

5. Рост (в метрах) - 6. Масса тела (вес в кг) - 7. ИМТ

8. Температура -

9. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.

Влажность: __________________________________________________________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_____________________________

Тургор кожи:_________________________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): _______________________________________

Состояние волос и ногтей: _____________________________________________________

10. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). ___________________________

Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).______________________________

Атрофии мышц: Нет, Да. ______________________________________________

11. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________________

12. Дыхательная система:

13. Число дыхательных движений: ___________________________________________

Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.

Дыхание ритмичное: Да, Нет.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

14. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота)______________________________

______________________________________________________________________

Дефицит пульса при фибрилляции предсердий ______________________________

АД на двух руках: _____________________________________________________

Пульсации артерий на тыле стопы ________________________________________

15. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)

Глотание: (нормальное, затрудненное) Съемные зубы: Нет, Да.

Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).

Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).

16. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________

Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).

17. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-за чего)__________________________________________________________________

Тремор: НЕТ, ДА.

Нарушение походки: Нет, ДА.

Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________

21. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).

22. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена). При ограничении определить индекс независимой активности по характеру выполнения мероприятий самообслуживания

Нарушенные потребности пациента: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Проблемы пациента:

Настоящие - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные - _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные – (не больше трёх) _________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение приоритетных проблем /не больше трёх/:

Проблема	План действий медсестры /продолжение см.на обороте/.

Изучите результаты дополнительных методов исследования пациента и по результатам основных и дополнительных методов исследования определите факторы, влияющие на прогноз пациента:

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний	Поражение органов-мишеней	Сопутствующие клинические состояния
Величина САД и ДАД (степень 1-3), величина пульсового АД у пожилых Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Дислипопротеинемия Общий ХС >5.0 ммоль/л ХС ЛПНП> 3.0 ммоль/л ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин ТГ > 1,7 ммоль/л Глюкоза венозной плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л НТГ Сахарный диабет Микроальбуминурия при диабете Семейный анамнез ССЗ у родственников первой линии родства: у мужчин <55лет, у женщин < 65лет Абдоминальное ожирение (ОТ >102 см у мужчин, ОТ > 88 см у женщин Сидячий образ жизни Социально-экономические группы высокого риска	Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – на основании результатов ЭКГ и Эхо-КГ Поражение сосудов – субклиничес-кий атеросклероз по результатам ултразвукового ангиосканиро-вания и допплерогра-фии Поражение почек: микроальбуминурия снижение скорости клубочковой фильтрации Сужение сосудов сетчатки глаза	Цереброваскулярные заболевания: ишемический мозговой инсульт; геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: Инфаркт миокарда; Стенокардия; Реваскуляризация миокарда; Хроническая сердечная недостаточность Заболевания почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность; Протеинурия Заболевания периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты Тяжелая гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты на сетчатке; Отек соска зрительного нерва