Сестринский уход в терапии

Сестринская /учебная/ история болезни.

Куратор__________________гр№______бр.№

1. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________

2. Возраст _______________________________________________________________________

3. Профессия и место работы /место работы до пенсии /____________________________________ ______________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История заболевания (начало болезни, время, причины, течение заболевания, осложнения, обращение за медицинской помощью, дата госпитализации, лечение и его эффективность; при хроническом заболевании: частота обострений, диспансерное наблюдение, выполнение рекомендаций врача, время настоящего обострения)._________________________________ ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей/:________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания/:______________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов, абортов/:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): _____________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента: ____________________________________________ _______________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- вых пристрастий): _____________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) _________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, увлечения, культура, верования, моральные ценности): _________________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее _________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения):___________________________________________________________________

5. Рост -

6. Масса тела (вес) -

7. Температура -

8. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.

Влажность: ______________________________________________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_________________

Тургор кожи:_____________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): ___________________________

Состояние волос и ногтей: _________________________________________

9. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). _____________________

Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).________________________

Атрофии мышц: Нет, Да.

10. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________

11. Дыхательная система:

12. Число дыхательных движений: ___________________________________________

Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.

Дыхание ритмичное: Да, Нет.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

13. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота)___________________________

_____________________________________________________________________

АД на двух руках: ____________________________________________________

14. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует).

Глотание: (нормальное, затрудненное).

Съемные зубы: Нет, Да.

Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).

Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).

15. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________

Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).

16. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-за чего)_________________________________________________________

Тремор: НЕТ, ДА.

Нарушение походки: Нет, ДА.

Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________

17. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).

18. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена).

Нарушенные потребности пациента: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Проблемы пациента:

Настоящие - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные - _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные – (не больше трёх) _________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Решение приоритетных проблем /не больше трёх/:

Проблема	План действий медсестры /продолжение см.на обороте/.

Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля. Протокол обследования пациента с артериальной гипертензией

(Сестринская /учебная/ история болезни)

Куратор__________________гр№______бр.№

4. Ф.И.О. Пациента _______________________________________________________________

5. Возраст _______________________________________________________________________

6. Профессия и место работы /место работы до пенсии /____________________________________ ______________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История заболевания (Время и условия выявления у пациента артериальной гипертензии. Наличие факторов риска. Динамика уровня АД, максимальные уровни АД, а также уровень АД, который пациент оценивает как «Рабочее АД». Выяснить, какими клиническими симптомами сопровождается АГ, наличие гипертонических кризов в анамнезе. Обращение пациента за медицинской помощью, проведенные ранее исследования и их результаты (поражение органов-мишеней). Регулярность диспансерного наблюдения. Отношение пациента к лечению, назначенному врачом. Проведение мероприятий по изменению образа жизни. Применение гипотензивных препаратов (фармакологические группы и дозы препаратов). Эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии (нежелательные эффекты и осложнения). Наличие сопутствующих клинических состояний (ИБС, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, заболевания почек, периферических сосудов, гипертоническая ретинопатия), проводимая терапия. Причины настоящего обращения к врачу (госпитализации в стационар). Проведенное обследование и лечение, их результаты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов (психическое и физическое перенапряжение, работа в ночное время, сутками, контакт с физическими и химическими ВПФ):____________________________________

____________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей, а также семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин моложе 55 лет, а у женщин моложе 65 лет, сахарный диабет ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагносцированные ранее хронические заболевания: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания/:____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов, абортов, применение оральных контрацептивов/:____________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): ____________________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента, характер внутрисемейных отношений: _______________ ____________________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- вых пристрастий к жирной, жареной, соленой и острой пище, сладким продуктам и блюдам и напиткам, избыточная калорийность рациона): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) ______________________

____________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, продолжительность и виды двигательной активности ежедневно в рабочие и выходные дни, увлечения, культура, верования, моральные ценности): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее ____________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения):_________________________________________________________________________________

5. Рост (в метрах) - 6. Масса тела (вес в кг) - 7. ИМТ

8. Температура -

9. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.

Влажность: __________________________________________________________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_____________________________

Тургор кожи:_________________________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): _______________________________________

Состояние волос и ногтей: _____________________________________________________

10. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). ___________________________

Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).______________________________

Атрофии мышц: Нет, Да. ______________________________________________

11. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________________

12. Дыхательная система:

13. Число дыхательных движений: ___________________________________________

Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.

Дыхание ритмичное: Да, Нет.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

14. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота)______________________________

______________________________________________________________________

Дефицит пульса при фибрилляции предсердий ______________________________

АД на двух руках: _____________________________________________________

Пульсации артерий на тыле стопы ________________________________________

15. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)

Глотание: (нормальное, затрудненное) Съемные зубы: Нет, Да.

Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).

Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).

16. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________

Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).

17. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-за чего)__________________________________________________________________

Тремор: НЕТ, ДА.

Нарушение походки: Нет, ДА.

Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________

19. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).

20. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена). При ограничении определить индекс независимой активности по характеру выполнения мероприятий самообслуживания

Нарушенные потребности пациента: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Проблемы пациента:

Настоящие - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные - _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные – (не больше трёх) _________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение приоритетных проблем /не больше трёх/:

Проблема	План действий медсестры /продолжение см.на обороте/.

Изучите результаты дополнительных методов исследования пациента и по результатам основных и дополнительных методов исследования определите факторы, влияющие на прогноз пациента:

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний	Поражение органов-мишеней	Сопутствующие клинические состояния
Величина САД и ДАД (степень 1-3), величина пульсового АД у пожилых Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Дислипопротеинемия Общий ХС >5.0 ммоль/л ХС ЛПНП> 3.0 ммоль/л ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин ТГ > 1,7 ммоль/л Глюкоза венозной плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л НТГ Сахарный диабет Микроальбуминурия при диабете Семейный анамнез ССЗ у родственников первой линии родства: у мужчин <55лет, у женщин < 65лет Абдоминальное ожирение (ОТ >102 см у мужчин, ОТ > 88 см у женщин Сидячий образ жизни Социально-экономические группы высокого риска	Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – на основании результатов ЭКГ и Эхо-КГ Поражение сосудов – субклиничес-кий атеросклероз по результатам ултразвукового ангиосканиро-вания и допплерогра-фии Поражение почек: микроальбуминурия снижение скорости клубочковой фильтрации Сужение сосудов сетчатки глаза	Цереброваскулярные заболевания: ишемический мозговой инсульт; геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: Инфаркт миокарда; Стенокардия; Реваскуляризация миокарда; Хроническая сердечная недостаточность Заболевания почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность; Протеинурия Заболевания периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты Тяжелая гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты на сетчатке; Отек соска зрительного нерва