Маниакально-депрессивный психоз

Как указывает само название, маниакально-депрессивный психоз характеризуется сменой двух различных фаз с харак-терной для каждой из них психопатологической картиной, определенным циклом развития и полной обратимостью. В от-личие от процессуальных форм, в основе каждого психотичес-кого приступа лежит не деструктивный процесс, а функцио-нальное расстройство кортикальной динамики, нарушение баланса раздражительного и тормозного процессов. Сложный комплекс нейро-гормональных (церебральных и эндокринно-вегетативных) расстройств, лежащих в основе патологическо- го состояния, объясняет характерную для данного заболевания наклонность к рецидивированию приступов психоза при доб-рокачественном течении каждого из них.

В детском возрасте маниакально-депрессивный психоз встречается редко. Описанные в литературе случаи циркуляр-ного психоза у детей могут рассматриваться как казуистиче- ские (так, например, Т. П. Симсон приводит случай депрессив-ного состояния у ребенка 2 лет; Корбери описывает мальчика 9 лет с картиной гипоманиакального состояния). У подростков циркулярный психоз встречается значительно чаще, чем у детей, но реже, чем другие формы психических заболеваний и, в частности, шизофрения. В работах А. И. Винокуровой и С. С. Мнухина описание циркулярного психоза относится только к подросткам.

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза при всем своем разнообразии имеет ряд явлений, закономерно повторяющихся в разных фазах. Последние вы-ражаются в характерной триаде: 1) повышенное настроение (или пониженное), 2) рече-двигательное возбуждение (или торможение), 3) интеллектуальное возбуждение (или тормо-жение) .

Картина маниакального состояния характеризуется повышенно веселым настроением, ощущением радости, подъ-ема, бодрости, свежести, здоровья. Больные подростки сами отмечают у себя ощущение необычной веселости. Выражения повышенного настроения различны — от спокойного веселья до

412

бьющей через край радости и энергии. Веселому настроению всегда соответствует и повышенное самочувствие. Дети говорят о своей силе, ловкости, своих исключительных способностях, стараются доказать, что им все легко дается, они хорошо ри- суют и поют. Вместе с повышением самочувствия нередко изменяется и мировосприятие: все окружающее кажется при-влекательным, исключительно интересным. Больные не замеча-ют недостатков или находят оправдывающие обстоятельства. Отмечается повышенная потребность к общению, они постоян- но завязывают новые знакомства.

Параллельно с повышенным настроением наблюдается и двигательное возбуждение; больные ищут новой деятельности, во все вмешиваются, испытывают постоянную жажду новых впечатлений. С усилением возбуждения поведение больных принимает все более патологический характер; они становятся циничными, расторможенными, агрессивными.

Наряду с двигательным, отмечается и интеллектуальное возбуждение, которое проявляется в быстрой смене идей. Боль-ные без умолку говорят, часто речь носит рифмованный харак-тер благодаря ассоциациям по созвучию. Ассоциация представ-лений происходит по внешним признакам, мышление поверх-ностное, внимание легко отвлекаемое, суждения примитивны при острой наблюдательности. При более сильном возбужде- нии речь едва успевает за мыслями, носит отрывочный, бес-смысленный характер («скачка идей»),

В таком состоянии у больных связность мыслей все больше нарушается, выступает картина так называемой «ма-ниакальной спутанности». В более спокойном периоде больные жалуются, что они не могут сосредоточиться на чем-либо, по-стоянно отвлекаются.

Сознание, как правило, ясное, лишь на высоте приступа отмечается легкое помрачение. Идеи величия часто носят ха-рактер шутливого преувеличения и характеризуются изменчи-востью, непостоянством, легко возникают и вновь исчезают. Галлюцинации обычно отсутствуют, изредка отмечаются лишь отдельные иллюзорные восприятия. Несмотря на повы-шенное стремление к деятельности и психомоторное возбуж-дение, больные не испытывают чувства усталости, утомления. Сознание болезни обычно отсутствует.

При депрессивной фазе, наоборот, основным настроением является тоска, безнадежность. Больные часто отмечают не-приятные ощущения в различных частях тела, чувство общей слабости, стеснение в груди, тяжесть в области сердца. Ме-няется также самооценка. Дети говорят о своей «никчемности», жалуются на свое бессилие, немощность. Вся жизнь, не только настоящая, но и прошедшая, воспринимается ребенком через призму мрачного настроения. Иногда у детей доминирует не тоска, а состояние немотивированной тревоги, сопровождаю-

413

щееся тягостным эмоциональным напряжением, выражающимся в суетливом беспокойстве. Дети испытывают тяжелое чувство неизбежности, надвигающейся угрозы себе и близким. В этом периоде у детей бывает сильно выражено стремление к само-уничтожению. Даже дети младшего возраста говорят о своем нежелании жить и могут совершать суицидальные попытки.

Вместо возбуждения в депрессивной фазе отмечается рез- кая заторможенность. Движения скудны, замедленны. Больные мало подвижны, избегают общения с другими детьми, часто прячутся от них. В легких степенях заторможенность выражает-ся в нерешительности, возникающие желания не могут побо- роть задержек, больные жалуются на отсутствие воли («руки и ноги мне не повинуются»), В более тяжелых формах тормо-жение достигает резкой степени и клинически проявляется обычно в картине ступора. Нередко торможение тяжело вос-принимается самим больным. Речь также заторможена. Боль- ные говорят тихо, медленно, на вопросы отвечают только шопотом. Нередко торможение сменяется неожиданно двига-тельным возбуждением. Больные мечутся, бегают из угла в угол, как бы ища выхода из тяжелого состояния внутреннего напряжения.

Интеллектуальные процессы также обычно резко затормо-жены. Внимание с трудом привлекается, ассоциативные про-цессы замедлены, затруднено узнавание, с трудом всплывают нужные воспоминания, трудно усваивается прочитанное.

Так же как и в маниакальной фазе, сознание обычно ясное. Изредка встречаются иллюзорные и галлюцинаторные пере-живания (слуховые и зрительные). Бредовые идеи (самоуничи-жения, самообвинения) отмечаются чаще, чем в маниакальной фазе.

В более остро протекающих формах маниакально-депрес-сивного психоза на высоте маниакального и депрессивного приступа восприятия неясны, расплывчаты, вследствие чего страдает ориентировка в окружающем. Больные не знают, где они находятся, не узнают окружающих. Нередки ложные узна-вания, больные воспринимают персонал, как своих старых зна-комых.

Каждая из этих фаз характеризуется особым внешним видом больного. Для маниакальной фазы характерна гордая осанка, быстрые движения, живая мимика, обильные жестику-ляции, блеск глаз, оживленное лицо, быстрая торопливая речь.

Для депрессивных больных характерны согбенная осанка, скорбное выражение лица, замедленность и скудость движе- ний. Бледная, сухая кожа, иногда с желтоватым оттенком.

Соматические расстройства отмечаются как в маниакаль- ной, так и в депрессивной фазе. Сон расстроен как в стадии маниакального возбуждения, так и в депрессивном состоянии. Аппетит в маниакальном состоянии часто повышен, в депрес-

414

сивном — обычно резко снижен, вплоть до полного отказа от еды. Вес падает и в маниакальном состоянии, благодаря рез-кому возбуждению больных и недостаточности сна. При де-прессии вес всегда падает даже в легко протекающих формах (кривая веса здесь может служить диагностическим и прогно-стическим критерием).

Со стороны пульса и кровяного давления в обеих фазах циркулярного психоза обнаруживаются более или менее выра-женные расстройства. При депрессивных состояниях отмечает- ся обычно напряженный частый пульс, при маниакальных — частый, легко сжимаемый. Кровяное давление у взрослых обычно повышено как в депрессивной, так и в маниакальной фазе (повышение кровяного давления связано с возрастанием адреналина в крови). Данные кровяного давления при цир-кулярном психозе у детей отсутствуют.

Отмечаются также изменения со стороны эндокринных же-, лез, увеличение щитовидной железы, изменение со стороны надпочечников, нарушение менструального цикла.

Из расстройств желудочно-кишечного тракта наиболее характерны запоры (особенно при депрессивных состояниях). Отмечается угнетение секреторной и двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Отсутствие слез на высоте де-прессии говорит тоже о понижении секреторной функции слез-ных желез.

Все эти явления стоят в определенной связи с изменением химизма крови. Биохимические данные показывают повыше- ние сахара и адреналина в крови, низкий уровень молочной кислоты, понижение общего белка за счет альбуминов, причем эти изменения аналогичны в обеих фазах. Однако при более детальном исследовании отмечаются и некоторые различия. По данным В. П. Протопопова и его сотрудников, высокая степень интенсивности углеводного обмена характерна для ма-ниакальных больных. У депрессивных больных более резко выражена адреналинемия и повышение содержания холесте-рина крови. При депрессии отмечается замедление окислитель-ных процессов (М. Я. Серейский). В моче иногда обнаружи-вается индикан, ацетон.

Особое место в клинической картине приступа занимают вегетативные расстройства: преобладание тонуса симпатиче-ского отдела (В. П. Осипов, В. П. Протопопов, Н. И. Бонда- рев, Н. Н. Тимофеев). В. П. Протопоповым была описана при маниакально-депрессивном психозе характерная симптоматико-тоническая триада: расширение зрачков, тахикардия, запоры.

Описанные выше симптомы маниакальной и депрессивной фаз характерны только для так называемых типичных форм. В клинической практике чаще встречаются атипичные картины, например: ажитированная меланхолия, гневная мания, маниа-кальный ступор и др. Атипичность создается появлением ряда

415

дополнительных симптомов, не характерных для циркулярного психоза (кататонические и гебефренные черты, обильные гал-люцинаторные переживания), и особенно характерна для пу-бертатных форм. При изучении циркулярного психоза у под-ростков была установлена особая форма с резким возбужде-нием. В той или другой фазе нередко отмечаются катато-нические явления в форме стереотипии, однообразия движений, автоматической подчиняемости, эхопраксии и др. Также неред- ки отдельные гебефренные черты: дурашливость, манерность, гримасничание. Атипичные картины маниакально-депрессив- ного психоза у подростков были описаны С. С. Мнухиным.

Однако не следует делать вывод, что циркулярный психоз у подростков протекает, как правило, атипично; и в этом возрасте можно наблюдать типичные картины с классической триадой аффективных, двигательных и интеллектуальных расстройств.

Приведем в качестве примера следующую историю болезни.

Девочка 14 лет. Поступила в клинику 10/Х 1933 г., выписана 31/I 1934 г.

Отмечается тоскливость, слезы, затруднения в учебе.

В семейном анамнезе патологического отягощения не отмечается. Боль- ная родилась в срок, развивалась правильно. До года была крикливым ребенком. В возрасте полутора лет перенесла дизентерию, которая длилась 2 месяца. В дошкольном возрасте была общительной, приветливой, охот- но играла с детьми. Боялась темноты, проявляла настойчивость, упрямство. В школу поступила 7 лет. Первые годы училась посредственно. Начиная с 4-го класса, учится хорошо, стремится всегда быть первой. Активна в об- щественной жизни школы. Считается хорошим товарищем, помогает подру- гам в учении, со всеми в хороших отношениях. В то же время неустой- чива, обидчива, капризна, упряма.

За 6 недель до поступления в клинику появилась тоскливость; без вся- кой причины плакала, плохо спала и ела; жаловалась, что не справится с учебой, что она не в состоянии заниматься, что у нее якобы плохая память и т. д. Через 3 недели больная опять стала веселой, хорошо занималась. Спустя 2 недели снова начала тосковать, плакать, задумываться, жалова- лась, что она неспособна. Были мысли о том, что следует с собой покон- чить. Девочке казалось, что к ней плохо относятся. В состоянии угнетен- ности поступила в детское отделение психиатрической больницы.

Соматическое состояние: внутренние органы без отклонений от нормы. Черепномозговые нервы нормальны. Движения и чувствительность сохра- нены. Живые, равномерные сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы хорошо выражены. Дрожание век и пальцев вытянутых рук, акроцианоз, гипергидроз ладоней. Гемограмма и анализ мочи не представляют откло- нений от нормы. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Психическое состояние: настроение подавленное, тоскливое, не может понять причины тоски. Часто плачет без всякого повода. Самочувствие пониженное, «щемит сердце»; других жалоб не высказывает. Ей кажется, что она больше никогда не сумеет заниматься в школе, у нее утрачены способности (особенно память), что все подруги и соседи по палате лучше, красивее, умнее ее. Думает, что все окружающие понимают ее ничтожество и потому относят- ся к ней очень плохо, она вялая, пассивная, ничем не интересуется, ни за что не может взяться. Если и берется за какое-либо дело, то тут же его в слезах бросает. На школьные занятия и в мастерские не ходит.

Ассоциативные процессы замедлены. С трудом читает книгу, не сразу понимает содержание. Говорит медленно, с напряжением подбирая слова. Первая не обращается, но контакт с ней удается завязать без труда; она

416

откровенно рассказывает врачу о своих пережив амиях, девочек не чуж- дается. Ходит медленно, большей частью сидит на месте, предпочитает лежать. С утра встает усталая, разбитая, к вечеру чувствует себя хуже. Выражение лица грустное, страдальческое. Плохой аппетит. Теряет в весе.

В гипоманиакальном состоянии, которое следует за депрессией с ин- тервалом в 7—8 дней, наблюдается хорошее самочувствие, повышенное настроение. Громко поет, танцует, часто хохочет; разговорчива, шумлива. Проявляет жажду деятельности, организует утренники, проводит репети- ции, набирает себе несколько ролей. Стремится быть на первом плане, эгоцентрична. Проявляет большую настойчивость, требовательность, стано- вится надоедливой. Несмотря на приподнято-веселое настроение, неустой- чива, раздражительна, капризна. Выражено сексуальное чувство, постоян- но затевает возню с мальчиками. Кокетлива. Все быстро усваивает, несмотря на неустойчивое внимание. Находчива в ответах, остроумна. Движения ловкие, быстрые, мимика адэкватна.

В периоде между фазами девочка общительна, доступна. Все время на- ходится в кругу подруг и пользуется их общей любовью. Настроение обыч- но хорошее, но неустойчивое; она обидчива, ранима, раздражительна. Любит играть первую роль в детском коллективе. Очень хорошо и продук- тивно работает в классе и мастерских.

С 25/IХ по 17/Х продолжалась депрессия; с 21/Х по 10/ХI наблюдалось гипоманиакальное состояние, а затем в течение недели светлый промежуток; с 17 по 28/ХI вновь депрессия. После гипоманиакального состояния, про-должавшегося 15 дней, выписана.

Катамнез через 5 лет. Здорова, хорошо учится в школе. Принимает большое участие в общественной жизни школы, занимается с отстающими. Веселая, подвижная, пользуется общей любовью. Так же упорна, настойчи- ва в работе, но лабильна и легко ранима.

У больной диагносцирован циркулярный психоз. Больная перенесла четыре коротких приступа, каждый раз за депрес-сивным состоянием следовало гипоманиакальное и после ко-роткого светлого промежутка начинался такой же цикл.

Кратковременность приступов и светлых промежутков ха-рактерна для циркулярного психоза в подростковом возрасте. Наряду с выраженными формами маниакальных и депрессив- ных состояний, часто встречаются рудиментарные формы с лег-кими колебаниями настроения (циклотимия), которые осо- бенно часты у детей младшего возраста.

Клиническая картина циклотимии характеризуется той же основной триадой аффективных, двигательных и интел-лектуальных расстройств. В гипоманиакальной фазе дети оживлены, болтливы. Их повышенная возбудимость проявляет- ся обычно в различных шалостях, непоседливости, погоне за новыми впечатлениями, постоянной смене занятий. Несмотря на повышенную деятельность, они не утомляются.

Интеллектуальная деятельность детей в этом периоде также имеет ряд особенностей: дети остроумны, склонны к шуткам, наблюдательны, легко отмечают смешные стороны в окружаю-щем, нередко отмечается наклонность к рифмованию. Ассо-циативная деятельность ускорена, но ассоциации и суждения поверхностны.

Депрессивные состояния протекают без выраженной тоскли-вости и идей самообвинения. Часто на первый план выступают

417

соматические симптомы: дети жалуются на усталость, боль в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Они не принимают участия в играх, охотно укладываются в постель; на окружающих, родителей и педагогов производят впечатление ленивых, апатичных или соматически больных. По данным М. О. Лапидес, суточные колебания тоскливого состояния у детей иные, чем у взрослых (к вечеру тоскливость нарастает).

В. К. Фадеева, изучая расстройства высшей нервной деятельности при маниакально-депрессивном психозе, показала, что при депрессивной фазе циркулярного психоза новые корковые связи появлялись крайне медленно, а внутренние тормозы, наоборот, быстро и легко. При умерен-ных степенях маниакальной фазы новые корковые связи, новые ассоциации возникали стремительно, а активные тормоза, наоборот, с большим трудом. При значительно выраженных маниакальных состояниях наблюдалось появление разлитого запредельного торможения во второй сигнальной системе, что выражалось в резком замедлении и снижении качества словес-ных ассоциаций, наряду с растормаживанием аффективной пантомимики. В дальнейшем в первой сигнальной системе отмечались явления ультрапарадоксальной фазы с торможе- нием высших кортикальных функций и растормаживанием низших примитивных.

Течение циркулярного психоза у детей имеет ряд осо-бенностей. Приступы депрессии и маниакального состояния менее длительны, чем у взрослых (от 10 до 15 дней), с корот-кими светлыми промежутками между ними (приблизительно такой же длительности). Первые приступы циркулярного пси-хоза иногда протекают сериями. У подростков депрессивные и маниакальные фазы иногда бывают и более длительными — от нескольких месяцев до года, а светлые промежутки исчисляются годами.

Чередование депрессивных и маниакальных фаз может быть различ- ным. В одних случаях циркулярного психоза имеют место периодические повторения одних и тех же фаз — депрессивных или маниакальных. В дру- гих они следуют непосредственно друг за другом, после чего наступает длительный светлый промежуток, или маниакальная и депрессивная фазы отделяются друг от друга более или менее длительным светлым проме- жутком.

По литературным данным, у детей и подростков преобладают мани- акальные фазы. Наши наблюдения не подтвердили этого. Депрессивные фазы у детей, так же как и у взрослых, в начальном периоде болезни встречаются чаще, но они не регистрируются психиатрами, так как кар- тина депрессии у детей протекает атипично.

Распознавание циркулярного психоза у детей и подростков, благодаря атипичности клинической картины, труд-нее, чем у взрослых. Следует указать, что границы циркуляр-ного психоза в разные периоды развития психиатрии то рас-ширялись, то суживались; и в настоящее время они неодина-

418

ковы. Это объясняется тем, что в основу диагностики данного заболевания кладутся различные критерии. Одни авторы счи-тают, что главным в картине болезни является психопатология, а решающим — нарушение так называемой «витальной» аф-фективности; другие подчеркивают наклонность к циклическо- му течению, тенденцию к рецидивированию болезненных при-ступов. И, наконец, третьи исследователи видят решение вопроса в типе исхода — полное выздоровление, восстановле-ние прежнего состояния после каждого приступа. Понятно, что в зависимости от того, какому критерию отдается предпочте- ние, меняется и диагностика циркулярного психоза. Всякий, кто отдавал предпочтение критерию цикличности, неизбежно при-ходил к расширению данного заболевания. Наоборот, если исходить из психопатологического критерия и ставить диагноз циркулярного психоза только в случаях с типичной картиной, где основным расстройством является нарушение «витальной» аффективности и отсутствуют другие дополнительные расстрой-ства, объем диагностики данного заболевания суживается.

Критерий исхода также не всегда может служить достаточ- ным основанием для дифференциальной диагностики, особенно если речь идет о больных пожилого возраста, когда уже есть явления сосудистой недостаточности, определяющей неблаго-приятный исход циркулярного психоза.

Дифференциальная диагностика циркулярного психоза представляет большие трудности и может быть пра-вильно построена только при тщательной оценке всех осо-бенностей психопатологической структуры и течения данного заболевания.

Как указано в 8-й лекции, депрессивные и маниакальные картины являются одним из наиболее частых синдромов первой стадии заболевания. Поэтому не следует торопиться с поста-новкой диагноза циркулярного психоза даже тогда, когда тща-тельный анализ психопатологической картины убеждает в том, что она типична для маниакального или депрессивного состоя-ния. Для окончательного диагноза необходимо учесть в каж- дом отдельном случае особенности неврологической и сомати-ческой картины заболевания. Большое значение могут иметь данные о предшествующих приступу патогенных факторах (ин-фекция, интоксикация, травма, психические вредности и др.).

При диагностике циркулярного психоза прежде всего важно исключить наличие какого-либо церебрального процесса, свя-занного с хронической инфекцией, и прежде всего — сифилиса мозга. Дифференциальная диагностика циркулярного психоза с сифилисом мозга и прогрессивным параличом у детей и под-ростков легче, чем у взрослых, ибо и то, и другое заболевание в детском возрасте чаще протекает при наличии психического недоразвития в связи с ранним, а иногда и внутриутробным началом сифилитического заболевания. Поэтому в психиче-

419

ском статусе этих больных всегда в той или иной степени выступают признаки интеллектуальной недостаточности.

В детских и ювенильных формах прогрессивного паралича также нетрудно обнаружить признаки интеллектуальной не-достаточности. Они проявляются в большой бедности и бес-связности высказываний этих больных, в снижении критики. Диагностика облегчается также наличием расстройств со сто-роны нервной системы (различная величина зрачков, симптом Арджиль-Робертсона, расстройства речи, нарушение походки, своеобразное расстройство мимики и др.). В трудных случаях необходимо производить также серологические реакции (следу-ет учесть, что у детей отрицательные серологические данные при врожденном сифилисе мозга еще не говорят против данного заболевания).

Если в психопатологической картине преобладает эйфория и симптомы расторможения, необходимо также исключить диа-гноз закрытой травмы головного мозга. Эйфорическое состоя- ние в связи с закрытой травмой (по сравнению с маниакальной фазой циркулярного психоза) носит более грубый органический характер, что проявляется в большем снижении критики, бес-связности мышления и в более грубом характере двигательных расстройств. Большое диагностическое значение для установ-ления травмы головного мозга имеет обнаружение амнестиче-ских расстройств.

Не менее важна, далее, оценка предыдущих фаз: эйфори-ческому синдрому травматического происхождения предше-ствует стадии измененного сознания, легкие формы оглушен-ности, сумеречные .состояния. Наличие ликворной гипертензии более характерно для посттравматических состояний, чем для маниакально-депрессивного психоза.

Иногда, правда, редко, приходится проводить дифференци-альную диагностику циркулярного психоза с эпилепсией. Это имеет место в тех случаях, когда сумеречное состояние, протека-ет с маниакальным изменением настроения. Дифференциальная диагностика обычно в подобных случаях нетрудна. Наличие измененного сознания, отсутствие характерных для циркуляр-ного психоза скачки идей и стремления к деятельности харак-терны для эпилепсии. Большое значение для диагностики име- ют данные анамнеза, указывающие на наличие эпилептических припадков в прошлом.

Анамнестические данные также помогают дифференцировать депрессивное состояние циркулярной природы с эпилептически-ми дисфориями. Диагностика более трудна в тех случаях, где дисфория является первым признаком заболевания эпилеп- сией. Однако и в этих случаях особенности эпилептической дис-фории (раздражительность, озлобленность, стремление обви-нять во всем окружающих, в отличие от больных циркулярным психозом, обвиняющих во всем себя) решают диагностику.

420

Дифференциальная диагностика с реактивной депрессией может представить большие трудности, особенно если прихо-дится наблюдать больного не на первом этапе заболевания, а на высоте болезни. В этих случаях в клинической картине нередко отмечается уже «витальный» компонент и связь с травмирующим переживанием менее ясна. У детей дифференци-альная диагностика легче, чем у подростков и у взрослых, так как аффект тоски при реактивной депрессии у них неглубок, недлителен; дети быстрее поддаются отвлекающей терапии.

В легких формах циркулярного заболевания, когда един-ственным признаком является колебание настроения от весе- лого к депрессивному, приходится проводить дифференциальную диагностику также с истерическими расстройствами настрое- ния. Характерная для инфантильных, внушаемых детей эмо-циональная неустойчивость делает их подверженными колеба-ниям настроения по малейшему поводу. Пониженное настроение нередко сопровождается у них пониженной самооценкой, соматическими расстройствами, суицидальными мыслями и попытками. Все это может послужить поводом для диагноза циклотимии. Однако при более длительном анализе картины депрессии диагностика не представляет больших трудностей. В истерических депрессиях нет выраженного аффекта тоски, доминирует недовольство, раздражительность, повышенная эмоциональная возбудимость с выраженной эгоистической и эгоцентрической установкой. Эти дети склонны во всем обви-нять окружающих, даже в тех случаях, когда они высказывают идеи самообвинения, они часто неискренни. Суицидальные по-пытки их также обычно носят демонстративный характер. Все же в тех случаях, где есть повторные суицидальные попытки, необходимо проявлять большую осторожность, так как недо-статок надзора может привести к печальным результатам.

Колебания настроения, сходные с циклотимическими, мо- гут иметь место и у детей, перенесших эпидемический энцефа-лит. Их отличить все же нетрудно, так как в депрессивном состоянии нет выраженной тоскливости, это чаще нестойкие дистимические состояния. Высказывания больных монотонны, стереотипны по содержанию и сопровождаются типичными для энцефалита двигательными расстройствами. Эйфорические со-стоянии, также нередко отмечаемые у этих больных, характе-ризуются замедленностью, персеверативностью психики, малой продуктивностью. Решающим в пользу диагноза эпидемическо- го энцефалита являются типичные для последнего неврологи-ческие и психопатологические симптомы.

Наибольшие затруднения возникают при дифференциальной диагностике циркулярного психоза и шизофрении, ибо каждый из отмеченных выше критериев циркулярного психоза может оказаться недостаточным. Так, признак периодического тече- ния, являющийся основным для циркулярного психоза, не мо-

421

жет быть использован против диагноза шизофрении, так как одной из особенностей начальной стадии пубертатной формы шизофрении является периодическое повторение коротких вспышек психоза. Наибольшие затруднения возникают при дифференциальном диагнозе с теми формами шизофрении, ко-торые характеризуются ремиттирующим и циркулярным тече-нием; в этих случаях следует проводить тщательный анализ клинической картины. Однако при этом также могут возник- нуть значительные затруднения. Во-первых, потому, что и в циркулярной форме шизофрении маниакальные и депрессивные картины обычно выступают на первый план. Во-вторых, и при циркулярном психозе — в его атипичных формах — клиниче- ская картина содержит много шизофренических черт. К тако- вым относится и пубертатная модификация маниакально-деп-рессивного психоза, где так часто отмечаются гебефренные и кататонические признаки.

Для того чтобы преодолеть трудности отграничения цирку-лярного психоза от шизофрении, необходимо учесть, что ха-рактерные черты того или другого заболевания следует искать не только в картоне острого приступа, но и в проявлениях вне психоза, так как и шизофрения, и маниакально-депрессивный психоз характеризуются определенными закономерностями развития, своеобразным сочетанием отдельных фаз. Это поло-жение важно в диагностике шизофрении как заболевания, на-чинающегося чаще всего медленно и постепенно. Поэтому дифференциально-диагностические затруднения часто решаются хорошо собранными анамнестическими сведениями, устанавли-вающими, что еще задолго до острого приступа имели место неадэкватные поступки больного, свидетельствующие о нара-стающем расщеплении. То же следует сказать о состоянии после приступа: тщательный анализ здесь может вскрыть те или дру-гие черты, указывающие на тонкие изменения личности и мыш-ления больного. Последние нередко имеют большее диагности-ческое значение в отношении шизофрении, чем выраженные симптомы во время приступа.

Однако не следует делать вывода, что клиническая картина острого приступа лишена диагностических признаков для диффе-ренциации шизофрении и циркулярного психоза, так как именно на высоте приступа можно вскрыть различие между шизо-френической разорванностью мышления и маниакальной скач-кой идей, замедленностью движений депрессивного больного и двигательной скованностью кататоника, между бесцельным возбуждением шизофреника и стремлением к деятельности ма-ниакального больного. Но для того чтобы симптомы имели большую диагностическую значимость, необходимо, чтобы они изучались в их взаимной связи, чтобы учитывались не только внешние проявления, но и их происхождение. Так,например, при наличии негативизма необходимо установить его генез. При на

422

личии тяжелой депрессии иногда также наблюдается бессмыс-ленное сопротивление любым внешним воздействиям, которые напоминают шизофренический негативизм. Но это сопротивление обусловлено аффектом страха. В пользу шизофрении говорят лишь те формы негативизма, которые связаны с кататонически-ми симптомами, амбивалентностью, расщеплением.

Лечение. Если диагноз циркулярного психоза (с де-прессивной или маниакальной картиной) установлен, то преж- де всего встает вопрос о стационировании больного в специаль-ную психиатрическую больницу. При депрессии показанием к стационированию служит наличие суицидальной попытки или упорных суицидальных мыслей. Больной может быть оставлен в домашних условиях только в том случае, если обеспечен по-стоянный надзор.

При маниакальных состояниях вопрос о стационировании решается в зависимости от степени двигательного возбуждения и расторможения влечений.

Важным вопросом в деле организации лечения депрессив- ных больных является правильное питание. При длительных отказах от еды показана инсулинотерапия (терапевтические дозы от 5 до 10 единиц по утрам, внутривенные вливания 5% хлористого натрия от 50 до 100 мл, внутримышечные инъ-екции дезоксикортикостерона по 0,005). Из медикаментозных средств рекомендуется применять различные успокаивающие и наркотизирующие: препараты валерианы, действие которой основано на способности угнетать центральную нервную си-стему, понижать рефлекторную возбудимость, а также сочета- ние валерианы с бромом, ландышевыми каплями и кодеином. Наркотизирующие средства следует назначать детям сугу- бо осторожно. У детей младшего возраста применение панто-пона следует избегать, заменяя его мединалом, люминалом, бромом. Бром применяется также в смеси с сернокислой маг-незией и мединалом (в форме клизмы).

Из эндокринных препаратов рекомендуется гипофизин в ампулах (подкожно по 0,3—0,5).

В депрессивных фазах применяют также кислород в форме подкожных инъекций, а также переливания крови, гидротера-пию, тёплые углекислые ванны, массаж. Хорошие результаты дает рентгенотерапия. По миновании депрессивного состояния требуется еще длительное наблюдение за больным; необходим правильный режим, дозирование школьных занятий; больные много времени должны проводить на воздухе.

В маниакальной фазе применяются главным образом успо-каивающие и наркотизирующие средства (барбитураты в виде люминала, веронала, мединала и др.), клизмы из хлоралгидра- та, мединал с бромом и сернокислой магнезией, а также смесь Краснушкина. Необходимым лечебным средством являются: гидротерапия, тёплые ванны в течение 30 минут, рентгеноте-

423

рапия, электротерапия, как и при депрессии (облучение турец-кого седла малыми дозами).

Большое место в ряду лечебных мероприятий принадлежит психотерапии. Многие из больных детей старшего возраста доступны разумным убеждениям, успокаиваются от ободряю- щей беседы, ценят внимательное отношение к себе персонала. Лишь в тяжелых случаях депрессии психотерапия не дает эффекта, и больные в это время нуждаются главным образом в покое. В маниакальном состоянии больные менее доступны психотерапевтическому воздействию. Рече-двигательное воз-буждение, повышенные влечения при слабости задержек дела- ют их поведение трудным, однако меры воспитательного ха-рактера нередко и у них дают положительный эффект.

Взгляды на этиологию и патогенез маниакально-депрессивного психоза до настоящего времени еще различны.

Одной из наиболее старых является вазомоторная теория, в свете которой патологические фазы обусловлены нарушением мозгового кровообращения (Мейнерт). Спазм сосудов (соответственно с чем возникает состояние анемии мозга) обусловливает депрессивное состояние; возникающий в последующей стадии паралич сосудистого центра с гипе-ремией лежит в основе маниакальных состояний. В настоящее время эта теория имеет больше исторический интерес, хотя роль сосудистого фактора как одного из важных звеньев в па-тогенезе этих форм никем не отрицается.

Большое место среди различных теорий патогенеза цирку-лярного психоза принадлежит эндокринной теории. В пользу роли эндокринных нарушений в происхождении цир-кулярного психоза и маниакально-депрессивных фаз говорит частота начала данного заболевания в связи с различными этапами половой жизни (пубертатный возраст, послеродовой и инволюционный период). Ответственными за периодическое накопление эндокринно-токсических веществ считались различ-ные группы желез внутренней секреции. Е. К. Краснушкин указывал на роль тиреотоксикоза в патогенезе данного забо-левания.

В. А. Муратов придавал особенно большое значение в про-исхождении периодических психозов дисфункции надпочечни-ков. Много внимания изучению роли эндокринных расстройств в патогенезе циркулярного психоза было уделено клиникой В. П. Осипова. В различных исследованиях сотрудников этой клиники отмечается тенденция дифференцировать особенности эндокринных расстройств в депрессивной и маниакальной фа- зе. Н. И. Бондарев в развитии маниакальной фазы ведущую роль отводит нарушению функций надпочечников, а в депрес-сивной — задней доле гипофиза. В. П. Осипов придает значе- ние повышению секреции питуитрина в развитии маниакальной фазы и адреналина — в депрессивной. Н. Н. Тимофеев считает,

424

что в различных фазах циркулярного психоза имеется различ-ное содержание адреналина в крови и спинномозговой жидкости.

Большинство авторов, подчеркивая большую роль эндокрин-ных расстройств в патогенезе циркулярного психоза, не рас-сматривает их как единственный решающий фактор. В. А. Му-ратов утверждает, что эндокринные расстройства носят вто-ричный характер и связаны с нарушением функций централь- ной нервной системы.

Гипотеза о ведущей роли нервного фактора в патогенезе циркулярного психоза имеет много защитников. Я. А. Ратнер, Р. Я. Голант и их ученики главную роль в патогенезе мани-акально-депрессивного психоза отводят диэнцефальным рас-стройствам. Они полагали, что при маниакально-депрессивном психозе имеется измененная деятельность вегетативных цен-тров. Этим предположением не противоречат исследования клиники В. П. Осипова, устанавливающие роль эндокринных и гормональных изменений (увеличение симпатико-миметиче-ских веществ в крови, гипофизарную недостаточность), ибо функциональное единство эндокринной и вегетативной систем в настоящее время является уже неоспоримым фактом. Нор-мальная деятельность эндокринных желез немыслима без неврогенных влияний, в то же время деятельность вегетатив- ных центров в значительной степени зависит от инкреторных и гормональных воздействий.

Роль измененного тонуса симпатической нервной системы в патогенезе циркулярного психоза подвергалась изучению В. П. Протопоповым и его учениками. В своих исследованиях В. П. Протопопов стремился доказать, что все симптомы цир-кулярного психоза связаны с повышенным влиянием симпа-тической нервной системы.

Чтобы ответить на вопрос, чем обусловлено это повышение влияния симпатической нервной системы, в клинике В. П. Про-топопова проводилось изучение взаимоотношения коры с под-корковыми инстанциями с помощью метода двигательных и со-сосудистых условных рефлексов. В результате этих исследований было установлено, что основным фактором является повышенная возбудимость в таламической области, распространяющая свое возбуждение вторично на кору по типу иррадиации при ма-ниакальных состояниях и по типу отрицательной индукции или парабиоза у больных с депрессивными состояниями. Таким образом, была выдвинута гипотеза, объясняющая также диффе-ренциацию маниакальных и депрессивных состояний. Если у маниакальных больных состояние повышенной возбудимости таламической области разряжается непосредственно и через кору повышенной деятельностью, то у депрессивных больных, возможно, еще более высокое возбуждение этой области со-провождается как бы блокадой корковых функций.

425

Вопрос о патофизиологической сущности цирку-лярного психоза также ставился И. П. Павловым. В экспери-ментах на животных им была отмечена цикличность условно-рефлекторной деятельности, проявлявшаяся то в смене тормозного и нормального состояния, то в циркулярном колеба-нии тормозных и возбужденных состояний. Длительность этих ко-лебаний различна: в одних случаях смена возбуждения и угне-тения прослеживается днями (4 дня нормальные рефлексы и 4 дня пониженные); в других наблюдается периодичность со сменой повышения и понижения условнорефлекторной деятель-ности по месяцам (что приближало эти случаи к циркуляр- ным колебаниям у человека). На основании результатов, полученных в эксперименте, И. П. Павлов считал, что возможность вызвать циркулярный психоз у собаки не пустая фантазия. Экспериментальным путем им были вызваны нару-шении высшей нервной деятельности: в течение 3 недель на-блюдалась смена возбужденного и угнетенного состояния выс-шей нервной деятельности вначале с однодневными, а потом и с трехдневными периодами. Было также установлено, что причиной периодичности являются перенапряжение нервных процессов в связи с внешними раздражителями и внутренними соматическими факторами. Немалое значение в возникновении явлений циркулярности имеют нарушения со стороны эндо-кринных желез.

Экспериментальными исследованиями школы И. П. Павлова было доказано, что даже при нейро-гормональной перестройке физиологического характера (во время течки, в период бере-менности и лактации) наблюдались изменения высшей нервной деятельности животных. Они выражались в неустойчивости и понижении условных рефлексов, волнообразных колебаниях корковой возбудимости с преобладанием явления разлитого торможения. Все эти явления носили преходящий, обратимый характер. Более резкие и более длительные изменения наблю-дались при патологических состояниях эндокринной сферы (при кастрации, удалении щитовидной железы). У кастриро-ванных животных нарушается взаимодействие основных нерв-ных процессов и особенно сильно страдает внутреннее активное торможение. Кастрация животных является также одним из факторов, способствующих возникновению периодичности цик-лов рефлекторной деятельности. Важно отметить, что явления периодичности у кастрированных животных наступают не сразу после кастрации, а в период начинающегося восстановления нормального состояния (иногда через год после кастрации и больше). Особенно часто наблюдались расстройства высшей нервной деятельности с явлениями циркулярности у животных возбудимого типа. И. П. Павлов объяснял это тем, что у воз-будимого типа нет соответствующего умеряющего и восстанав-ливающего процесса торможения, его раздражительный

426

процесс часто резко .переходит за предел работоспособ- ности клеток больших полушарий. Этим обусловли- вается нарушение правильной смены нормальной работы с нормальным отдыхом. Отсюда при особенно трудных жизнен-ных обстоятельствах или в случае некоторых неблагоприятных условий организма в окончательном результате — маниакаль- но-депрессивный психоз. Таким образом, патофизиологический механизм циркулярного психоза объясняется И. П. Павловым неспособностью ослабленной тормозной функции уравновесить процесс возбуждения; ничем не сдерживаемое возбуждение ведет к перенапряжению, за что нервная система расплачивается тотчас же периодом депрессии. Все эти изменения высшей нервной деятельности, вызванные экспериментальным путем у собак, поддавались излечению при применении брома.

Этиология циркулярного психоза представляется еще не ясной. Со стороны наследственности этих больных нередко отмечаются одноименные заболевания по прямой линии. Одна- ко никто еще не доказал, что наследственный фактор является единственной причиной циркулярного психоза. Наоборот, даже старые авторы уже подчеркивали значение различных внешних вредностей в происхождении циркулярного психоза (травма мозга, сосудистые заболевания). Более поздними исследова-ниями в течение последних десятилетий были установлены но-вые клинические факты, доказывающие, что депрессивные и маниакальные состояния, трудно отличимые от циркулярного психоза, могут возникать при различных инфекционных и токсических поражениях нервной системы. Так, депрессивные состояния особенно часто отмечаются при гриппе, пеллагре, а интоксикация акрихином дает нередко маниакальные состоя-ния; отравление угарным газом часто приводит к смене ма-ниакальных и депрессивных картин.

Для решения вопроса о вредностях, предшествующих забо-леванию, большое значение имеют данные детской клиники, где мы ближе к истокам заболевания и обладаем более точны- ми анамнестическими сведениями. Если типичные формы цир-кулярного психоза встречаются редко в детской клинике, то атипичные варианты здесь более часты, чем у взрослых, так как пубертатный период предрасполагает к циркулярному и периодическому течению. Мы полагаем, что тщательное изуче-ние клиники и патологии этих периодически повторяющихся психозов у детей и подростков будет полезным для разреше- ния сложной неясной проблемы этиологии и патогенеза пе-риодических и циркулярных форм. Этому вопросу будет посвя-щена следующая лекция.

Л е к ц и я 28