Терапия шизофрении

В основу терапии шизофрении у детей и подростков долж- но лечь положение о максимальной индивидуализации. Не может быть единого метода лечения, так как в каждом от- дельном случае нужно лечить не болезнь, а больного.

Для этой цели необходимо тщательно изучать клиническую картину болезни и индивидуальные особенности каждого больного. Важно учесть не только тяжесть болезненных про-явлений, стадию заболевания, но и особенности соматического состояния больного, основные признаки клинической картины психоза и, что особенно важно, остроту и темп течения про-цесса, ибо в остроте развертывания болезненного процесса больше всего отображается характер взаимодействия пато-генного фактора и реактивных свойств заболевшего орга- низма.

Так, например, при остро протекающих пубертатных шизо-френиях с бурным началом, полиморфностью клинической картины, выраженными проявлениями токсикоза в психиче- ском и соматическом состоянии больного и интермиттирующим течением в форме коротких вспышек рекомендуются антибио- тики и дезинтоксикационные средства. Применение антибио-тиков (пенициллин) показано еще и потому, что в начальном периоде нередко имеет место нарушение иммунобиологической реактивности организма, и находящиеся в нем микробы (в невирулентном состоянии) могут приобретать патогенные свойства (аутоинфекция). Для дезинтоксикации применяются физиологические растворы поваренной соли, вводимые путем клизм или подкожных вливаний, обильное питье, а также диуретические средства (внутривенные вливании 40% раство- ра глюкозы в дозе от 5 до 20 мл и от 15 до 20 мл). Хорошее дезинтоксицирующее действие оказывает также гипосульфит (в виде 10—20% раствора гипосульфита натрия от 5 до 10 мл—внутривенно, ежедневно или через день, всего от 8 до 10 инъекций), который, хорошо переносится детьми и подростками.

Широко применяются успокаивающие и снотворные сред- ства, способствующие удлинению физиологического сна

398

(бромистые препараты, люминал, веронал, хлоралгидрат, мединал и др.).

Для борьбы с возбуждением, кроме снотворных, приме- няется сернокислая магнезия (внутримышечные инъекции 20—25% раствора от 3 до 5 мл ежедневно или через день, в зависимости от состояния больного). Способствуя усилению диуреза, сернокислая магнезия является не только успокаи-вающим, но и дезинтоксицирующим средством. Хорошее дей-ствие оказывает сернокислая магнезия в комбинации с меди-налом и бромом (в виде внутривенных вливаний и клизм).

При явлениях двигательной заторможенности и ступора иногда применяется внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция: детям — от 3 до 5 мл, подросткам — 5—10 мл ежедневно; курс 5—8 инъекций.

В некоторых случаях положительное действие производит кофеин (10% раствор подкожно по 1—2 мл в день), однако эффект его нестоек.

При отказе больных от еды производятся кормление зон- дом, внутривенное вливание глюкозы, питательные клизмы. Хороший лечебный эффект оказывает дезоксикортикостерон в виде внутримышечных инъекций по 0,005 ежедневно, 10— 15 инъекций. В некоторых случаях рекомендуются терапевти- ческие дозы инсулина от 2 до 5 единиц за 40 минут до обеда. При тяжелом истощении прибегают к переливанию до 300— 500 мл цитратной крови. При явлениях падения сердечной деятельности применяют сердечные средства — камфору, кофеин, физиологический раствор, адреналин. При отказе от еды в состоянии резкого эмоционального напряжения, страха и подозрительности рекомендуется амитал-натрий в сочетании с кофеином (в клизмах 20—30 мл 2% раствора амитал-натрия; за полчаса до клизмы — 1—2 мл 10% раствора кофеина под-кожно. Большое место при лечении остро протекающей шизо-френии занимают гидротерапевтические процедуры, преимуще-ственно теплые ванны (36—37°).

При этом необходимо соблюдать все правила соматиче- ского ухода за больным: тщательно следить за питанием, диурезом и кишечными отправлениями, за чистотой полости рта и гигиеническим состоянием комнаты.

Таким образом, во всех случаях бурно протекающей шизо-френии терапевтическое вмешательство сводится к дезинфек-ции, дезинтоксикации организма и воздействию на него раз-личными снотворными, симптоматическими, успокаивающими средствами, снижающими явления двигательного возбуждения. Инсулиновая шоковая терапия применяется при затяжном те-чении приступа.

При вяло протекающих формах основной задачей терапев-тического вмешательства является поднятие защитных сил организма — его нервной системы — путем стимулирующих

399

средств. В этих случаях показана неспецифическая раздражающая и пирогенная терапия.

Из отдельных видов пирогенной неспецифической терапии мы остановимся на серной, которая получила большое при-менение при шизофрении у детей и подростков. Механизм терапевтического действия серы еще не выяснен. Большинство авторов рассматривает серную терапию как неспецифическую, другие связывают результат ее благоприятного действия с гипертермией и, наконец, третьи не видят прямой связи между повышением температуры и терапевтическим эффек- том. Есть некоторые основания считать, что сера является не только раздражающей терапией, но что она оказывает и дез-интоксицирующее действие. Сера принимает большое участие в окислительно-восстановительных процессах в организме. Некоторые исследователи предполагают также, что сера играет роль биокатализатора при различных процессах и нейтрализует ядовитые продукты обмена веществ, что она усиливает кроветворную деятельность органов, повышает иммунные свойства организма; происходит активирование протоплазмы и повышение сопротивляемости организма бла-годаря активированию ретикуло-эндотелиальной системы. Дей-ствие серы рассматривается как действие агента, ведущего к усилению процесса обмена (солевого и азотистого) веществ.

Серная терапия применяется в виде сульфазина (1 % взвесь серы в масле оливковом или персиковом). Внутримышечные инъекции серы производят обычно в область ягодиц (на курс 12—15 инъекций; дозировка от 0,5 до 3,0 прибавляя по 0,25—0,5; интервалы между отдельными инъекциями 3 дня; общее количество серы доводят у подростков до 30—45 мл раствора).

До начала серной терапии больные подвергаются тщатель-ному соматическому обследованию (исследование внутренних органов, лабораторные исследования мочи и крови, рентгено-скопия легких). Противопоказания для серной терапии: тубер-кулез (даже в инактивной форме), острые воспалительные заболевания, гнойные заболевания ушей, декомпенсирован- ные пороки сердца, заболевания печени, почек и мочевыводя-щих путей, т. е. все случаи, где есть какой-либо скрытый воспалительный очаг, который может активироваться при этом вмешательстве.

К. Л. Шмайн, Д. И. Арутюнов и И. А. Полищук, В. Я. Деянов и А. А. Пархоменко проводили серную терапию у детей и подростков, больных шизофренией.

К. Л. Шмайн и Д. И. Арутюнов при этом отметили положительный терапевтический эффект главным образом в случаях с небольшой дав- ностью (6—12 месяцев). В хронических случаях с тяжелым дефектным состоянием улучшения не наблюдалось. Ремисоия наступила в 73,3%;

400

в 59% она длилась более года; в 14,3% была нестойкой — 2—3 месяца, после чего наступило обострение. Среди больных, не давших ремиссии, у 15% можно было отметить все же некоторое улучшение. Что касается картины ремиссии, то в 46% можно было говорить о практическом здоровье (все больные вернулись к своим прежним занятиям) и в 13,7% — о непол- ном излечении с дефектом (успеваемость подростков снизилась как в уче- нии, так и в работе). Неработоспособными оказались 26% больных; все же из этих больных часть могла быть приспособлена к домашней работе или к примитивному физическому труду.

Приблизительно такие же результаты были получены В. Я. Деяновым, который среди 53 больных шизофренией по-лучил улучшение психического состояния у 65%. А. А. Пар-хоменко у 70% больных отмечает улучшение психического и физического состояния даже при наличии значительного процента хронических случаев шизофрении.

Для изучения реакции на сульфазин В. Я. Деянов исследовал у боль- ных шизофренией морфологический состав крови, реакцию оседания эри- троцитов, содержание глютатиона и сахара в крови и функциональные свойства капилляров. Все эти изменения были прослежены до, во время и после лечения. Автор пришел к следующим выводам. После инъекций суль- фазима отмечается гиперлейкоцитоз (до 30000 в 1 мл за счет нейтрофилов). После окончания лечения формула крови возвращается к исходным циф- рам. У части больных отмечается эозинофилия. РОЭ на вторые, третьи и четвертые сутки после инъекций сульфазина начинает повышаться, не спускаясь до нормы в промежутках между инъекциями и ступенеобразно повышаясь с каждой последующей инъекцией до известного максимума (от 60 до 63 мм в час), на котором держится до конца курса. Изменения капиллярного кровоснабжения у шизофреников проявлялись в виде спасти- ческих и застойных явлений. Под влиянием серной терапии условия капил- лярного кровоснабжения нормализуются, причем эти изменения идут параллельно клинической картине заболевания. В отношении содержания глютатиона в крови В. Я. Деянов отмечает, что цифры восстановленного глютатиона находились на верхней границе нормы, цифры же окисленного глютатиона были ниже нормы.

А. А. Пархоменко были прослежены изменения психопа-тологической картины в процессе лечения серой. Как и дру- гие исследователи, автор отмечает двуфазность действия серы: периоду улучшения предшествует обострение психиче- ских расстройств. Наиболее частыми симптомокомплексами в первую половину лечения серой автор считает: моторное возбуждение, эйфорию, лабильность настроения, явления адинамии, вялости, пассивности (последнее чаще при вялых формах шизофрении), вегетативно-сосудистую лабильность (тахикардия, брадикардия, потливость, цианоз и др.).

Положительный сдвиг под влиянием серной терапии отме-чается нередко еще в процессе лечения: уменьшается голов- ная боль, восстанавливается сон и аппетит, больные прибав-ляют в весе, становятся активными, появляется интерес и желание работать, улучшается моторика, постепенно исчезает скованность и вычурность движений; мышление становится более целенаправленным, бред постепенно теряет яркость, а затем исчезает.

401

При формах смешанного течения шизофрении у детей и подростков (когда острый приступ психоза принимает более затяжное течение или когда на фоне медленно, вяло проте-кающего заболевания возникает острый приступ) лечение путем методов раздражающей терапии оказывается недоста-точно эффективным. В этих случаях требуется глубокая био-логическая перестройка, которая достигается при лечении длительным сном, методами инсулиновой шоко- вой терапии.

Длительный сон применялся при лечении шизофре- нии у взрослых больных в различных клиниках (В. А. Гиля-ровский, М. Я. Серейский, А. Г. Иванов-Смоленский, В. П. Протопопов).

Из отдельных наркотических средств, которые в послед- ние годы применялись для лечения длительным прерывистым сном, следует отметить амитал-натрий (барбамил). Он при-меняется либо как длительный наркоз, либо как прерывистый фракционный сон. Разовая доза у взрослых 0,25—0,5 мл, су-точная — 2—3 мл.

В нашей клинике прерывистый сон вызывался примене- нием амитал-натрия для лечения шизофрении у 40 подрост- ков в возрасте от 13 до 16 лет (30 мальчиков и 10 девочек); разовая доза 0,1 четыре раза в сутки. Лечение продолжалось 10 дней. Больные спали по 20—22 часа в сутки (с перерыва- ми для кормления). На 4—5-е сутки у больных наблюдались состояния двигательного возбуждения, расторможенности с резким повышением влечений, грубой сексуальностью. У отдельных больных отмечались галлюцинации и бред. Как правило, больные жаловались на головную боль, головокру-жение, звон в ушах; нередко наблюдалась рвота, повышение температуры до 38°, длительная атаксия. Если описанные выше патологические состояния достигали резкой степени, лечение сном прекращалось.

Результаты проведенной терапии были малоэффективны: из 25 больных (у которых лечение было доведено до конца) лишь у 2 можно было отметить значительное улучшение, у остальных стойких положительных сдвигов в состоянии не обнаружено. Учитывая большую частоту осложнений и малую эффективность примененного сна, у подростков для лечения сном шизофрении была применена другая, менее токсичная смесь: мединал 0,2, пирамидон 0,15, бромурал 0,15 (три раза в день).

При этом суточная продолжительность сна стала значи- тельно меньше (12—14 часов в сутки). Осложнений при ле- чении не отмечалось. Положительный эффект наблюдался главным образом у больных с реактивным началом шизофре- нии после психической травмы и у тех больных, в клиниче- ской картине которых выражены астенические и депрессив-

402

ные явления. У этих больных положительные результаты были нестойкими. В течение короткого времени (1—2 недели после проведенного лечения) больные становились более спокойными, но основные симптомы заболевания оставались неизмененными. У остальной части больных сдвигов в состоя- нии не отмечалось. Поэтому мы перешли к комбиниро- ванному лечению сном и инсулином. Комбинированная терапия проводилась в двух видах: 1) лечение сном каждые 3 дня чередовалось с инсулиновой терапией (в течение 1—1½ месяцев). В качестве снотворных применялась смесь мединала и бромурала; 2) последовательная терапия: после проведенного курса инсулиншоковой терапии больным прово-дилось лечение удлиненным сном (больные спали утром 2—3 часа, в послеобеденное время — 1½—2 часа и в течение ночи — 10—11 часов). Последовательная терапия оказалась более эффективной (более высокий процент положительных результатов и б́ольшая стойкость полученного эффекта).

Лечение шизофрении инсулином — один из лучших методов лечения данного заболевания у взрослых больных — получило большое распространение и в детской клинике. Ме-тодика лечения у детей в основном та же, что и у взрослых.

Первая фаза (8—14 дней) — подготовительная. Ежедневно, с перерывом один раз в 6—7 дней, больные полу-чают инъекцию инсулина утром в 8—9 часов натощак. Доза инсулина (4 единицы) повышается на 2—4 единицы каждый день до тех пор, пока не наступит гипокликемический шок. Учитывая особенности детского возраста, его повышенную восприимчивость к отдельным медикаментам, мы у детей сни-зили исходную дозу до 2 единиц, прибавляя ежедневно по 2 единицы.

Вторая фаза — шоковая — продолжается до тех пор, пока не будет достигнут желаемый терапевтический эффект; если лечение оказывается безрезультатным, его прекращают.

В третьей фазе лечения снова дают малые дозы инсулина, не вызывающие шока. Для прекращения шока боль-ному дают 200 г сахара в растворе; если он не может пить (что часто бывает во время шока), введение сахара произво- дят или зондом через нос, или внутривенно (20 мл 40% раствора глюкозы) с последующей дачей сладкого чая.

Следует подчеркнуть, что инсулинотерапия должна прово-диться только в условиях стационара и требует особой тща-тельности и осторожности при ее выполнении. Медицинская сестра и санитарка, участвующие в проведении инсулинотера-пии, должны быть хорошо проинструктированы в отношении возможных осложнений и необходимых мероприятий.

Больной находится под непрерывным наблюдением врача. Прежде чем начать курс инсулинотерапии, больного следует тщательно соматически обследовать (педиатр или терапевт)

403

и произвести ему все необходимые лабораторные и клиниче- ские исследования (мочи, крови, рентгеноскопию легких и сердца). Кроме того, необходимо производить исследование сахара в крови до и во время терапии. Ввиду необходимости кормления больных зондом через нос требуется предвари-тельное обследование отоларинголога.

В клинической картине шизофрении во время инсулинового лечения отмечаются следующие соматические изменения: пульса (ускорение, замедление, аритмии), кровяного давления (систолическое нарастает, диастолическое падает), картины крови (лейкоцитоз, который после купирования шока снижает-ся, сдвиг формулы влево — нейтрофилез, моноцитоз, эозино-пения). Почти все авторы отмечали значительное падение температуры, вазомоторные расстройства, значительное пото-отделение, иногда слюноотделение, рвоту.

Частыми в клинической картине гипогликемических состоя-ний являются: церебральные симптомы и прежде всего раз-личные явления моторного раздражения; миоклонические по-дергивания отдельных мышечных групп, хоботок, тремор, хореоформные гиперкинезы, сгибательные и разгибательные судороги, судорожные припадки, симптом Бабинского.

Из других объективных симптомов следует упомянуть также зевоту, икоту, резкие вазомоторные явления; частые жалобы больных на парестезии, ощущения тепла или холода, онемение конечностей. В развитии инсулинового шока условно различают четыре стадии (М. Я. Серейский).

Первая стадия характеризуется вегетативными симптомами — вначале ваготоническими, сменяющимися затем симпатикотоническими.

Вторая стадия — резкая сонливость с нарастающи- ми явлениями легкой оглушенности.

Третья стадия — предшоковая — развивается через 2—4 часа после инъекции инсулина и характеризуется сопо-розным состоянием и резкой оглушенностью. Часто выступают отмеченные выше церебральные неврологические симптомы.

Четвертая стадия — шоковая — наступает между 3-м и 4-м часом после инъекции инсулина. Во всех фазах могут наблюдаться эпилептиформные припадки.

Из осложнений, которые могут наступить при проведении инсулинотерапии, наиболее частыми и опасными являются падение сердечной деятельности и расстройства дыхания. В этих случаях следует немедленно прекратить гипогликемию путем введения глюкозы; рекомендуется также инъекция адреналина, кофеина, лобелина. При эпилептическом статусе, кроме того, прибегают к хлоралгидратовым клизмам. За больными необходим тщательный надзор в течение всего дня и в ночное время, так как шок может иногда повториться спонтанно.

404

Противопоказаниями к инсулинотерапии являются: лихо-радочные состояния, острые воспалительные процессы, деком-пенсированный порок сердца, активный туберкулез, тяжелые заболевания внутренних органов.

Шоковая доза у наших больных колебалась от 16 до 98 единиц (в среднем 30—40 единиц). В некоторых случаях шок не наступал даже при дозах в 100 единиц и выше. Число шо- ков у каждого больного было различно — от 15 до 20, дли-тельность шока — от 30 до 40 минут. У некоторых больных, главным образом с картиной инициальной стадии шизофрении (тревога, безотчетный страх, нерезкие нарушения мышления, нестойкие бредовые идеи), мы ограничивались получением только гипогликемических состояний.

Картины шоковых состояний у детей наблюдались в ос- новном такие же, как и у взрослых. Субфебрильные повыше- ния температуры у детей отмечались несколько чаще, чем у взрослых (25%); судорожные припадки у наших больных были в 25,4% случаев.

Психические симптомы во время гипогликемических пред-шоковых и шоковых состояний у детей были беднее, чем у взрослых (что вообще характерно для клиники детских психических заболеваний). Картина шока выражается более глубоким расстройством сознания.

Наиболее часто наблюдались следующие нарушения.

1. Различного типа расстройства сознания — от легкой сомноленции до оглушенности, сопора и комы; нередко (18%) — сумеречные состояния.

2. Своеобразные расстройства восприятий.

3. Рече-двигательное возбуждение (31%), обычно сопро-вождающееся более или менее полной амнезией.

4. Изменения настроения во время шока в сторону эйфо- рии или депрессии (21%).

Характерным для детского возраста является более частое, чем у взрослых, расстройство поведения во время лечения и по окончании шоковых состояний, напоминающее психопатиче- ские состояния.

Положительные результаты инсулинотерапии шизофрении у детей и подростков непосредственно после ле-чения обнаружены в 62%, через месяц — в 68%, через год — в 63%. Рецидивы в течение первых трех лет отмечены в 6% случаев.

Ремиссия (типы А и Б, по номенклатуре М. Я. Серейско- го) была получена сразу после лечения в 21% случаев, через месяц после лечения — в 28%, через год —в 17%.

Анализ зависимости терапевтического эффекта от давности заболевания, типа течения и ведущего психопатологического синдрома показал, что положительный результат имеется: а) при свежих случаях с давностью до года; б) при остром

405

и подостром течении процесса и в) при ведущем галлюцина-торно-параноидном и кататоно-параноидном синдромах.

Во второй группе больных без положительного эффекта после лечения инсулином (Д и О) преобладали: а) больные с большой давностью заболевания; б) детские формы шизо-френии (до 12 лет); в) при систематизированных формах бреда, гебефренных синдромах, ритуалах; г) развитие острого приступа шизофрении на фоне вялого течения с нарастающим эмоциональным оскудением и ригидностью аффекта.

У больных из группы с неблагоприятным эффектом лече- ния отмечались признаки резидуальной, церебральной и эндокринной недостаточности. Следует отметить, что при наличии указанной недостаточности во время инсулинового шока часто возникают головные боли, состояния кататониче-ского возбуждения.

У больных шизофренией с большой давностью заболева- ния, с преобладанием кататонического возбуждения, гебе-френных явлений, стойких систематизированных бредовых переживаний и других прогностически неблагоприятных при-знаков наиболее эффективным оказывается комбинированное лечение — инсулинотерапии с последовательной су-дорожной терапией. Этот вид терапии применяется только у подростков и противопоказан у детей.

В последние десятилетия стала применяться в психиатри-ческой практике электросудорожная терапия. Судорожные припадки вызываются путем пропускания электрического тока через голову больного.

Припадок начинается почти мгновенно и длится примерно 4—5 секунд. Быстрое начало припадка и мгновенная потеря сознания при электрошоке исключают для больных ощущение страха и другие неприятные пережива- ния. Судорожные припадки вызываются с перерывом в 2—3 дня.

Из осложнений при судорожной терапии наиболее часты вывихи че- люсти, плеча, переломы ключицы и других костей. Некоторые авторы отме- чают также тошноту, рвоту, головные боли после припадка. Расстройство памяти наблюдается в течение 2—3 недель по окончании терапии. К опас- ным осложнениям во время припадка относится длительная остановка дыхания, требующая экстренного вмешательства (лобелин, искусственное дыхание, кислород). В редких случаях отмечается осложнение в виде абсцесса легких.

Учитывая возможность серьезных осложнений, необходимо резко сузить показания к данному виду терапии и применять его лишь у подростков при полном отсутствии эффекта от других методов лечения.

Прежде чем приступить к судорожной терапии, больного нужно подвергнуть тщательному соматическому обсле- дованию.

Противопоказанием служат заболевания сосудистой систе- мы, печени, почек, желез внутренней секреции, острые инфек-ционные заболевания, активная и субактивная фаза туберку-

406

леза легких, заболевания костей и суставов, органические заболевания центральной нервной системы и резкое истоще- ние больного.

Судорожная терапия применялась в нашей клинике у под-ростков в качестве последовательной, после инсулинотерапии в случаях, не давших терапевтического эффекта. У ряда больных с отрицательным результатом при инсулинотерапии последо-вательная судорожная терапия дала хороший эффект.

Обратное развитие шизофренических симптомов под влия-нием инсулинотерапии у детей проходит по тому же типу, что и у взрослых: прежде всего снижается аффективное напря-жение, исчезают страхи, больные становятся более доступны- ми; затем постепенно бледнеют бредовые, галлюцинаторные переживания. Больные становятся более эмоциональными и на последующих этапах более критичными в отношении пере-несенного заболевания. После проведенной терапии отмеча- ются еще в течение некоторого времени явления астении, иногда вялости и адинамии или психомоторной растормо-женности с эйфорическим фоном настроения и дурашли- востью. Обычно эти явления обратимы, продолжаются они не более 1—2 месяцев.

Картина ремиссий после инсулинотерапии качественно отличается от спонтанных и гораздо полнее и глубже, чем при других методах лечения (например, сульфазином). При про-ведении катамнестического обследования 100 больных шизо-френией, леченных инсулиновым шоком, и 80 человек, ранее стационировавшихся в нашей клинике, не леченных активными методами, Е. С. Гребельская пришла к следующим выводам.

1. Инсулинотерапия сокращает длительность отдельного приступа шизофрении (за исключением острых детских форм, которые резистентны к данному виду терапии).

2. Спонтанные ремиссии наступают реже терапевтических (ремиссия в группе нелеченных наступила у 58% больных, терапевтическая — у 76%).

3. Особенности клинической картины спонтанных ремис- сий по сравнению с таковой при терапевтических ремиссиях заключаются в следующем: а) аутизм чаще имеет место при спонтанных ремиссиях; б) эмоциональная сфера значительно более сохранена при терапевтической ремиссии, а интеллек-туальная деятельность в отдельных случаях более изменена. Затруднения в интеллектуальной деятельности обратимы, они особенно заметны в первое время по окончании лечения (от 6 месяцев до года). Поэтому по окончании лечения инсулин-шоковой терапией больному следует давать 2—3-месячный отдых от школьных занятий.

4. Переход болезни в затяжную форму наступает у неле-ченных больных в два раза чаще, чем у леченных, причем у первых степень распада личности гораздо глубже.

407

Таким образом, инсулиншоковая терапия сокращает при-ступы острых вспышек, увеличивает число ремиссий и значи-тельно снижает число тяжелых исходов.

Улучшение наступает еще в процессе лечения. Улучшается физическое состояние ребенка, восстанавливается сон и ап-петит, прибавляется вес (некоторые подростки за время лече- ния прибавляли от 8 до 10 кг), поднимается психический тонус, улучшается настроение, оживляется аффект, появляется заинтересованность. Первым признаком улучшения является изменение отношения больного к своим болезненным симпто-мам. Бредовые больные начинают сомневаться в реальности своих болезненных переживаний. Они делаются доверчивее и доступнее. В период восстановления у больного общения с окружающими следует приступить к планомерной психоте-рапии.

Значение психотерапевтического воздействия при различ- ных методах терапии шизофрении у детей выступает еще отчетливее, чем у взрослых. Благоприятное влияние, которое оказывает лечение, выражающееся в повышенном настроении и большей активности, должно быть закреплено последующим психотерапевтическим воздействием; важно, чтобы лечащий врач не пропустил момента, когда у больного ребенка повы-шается настроение, появляется заинтересованность в окружаю-щем и желание работать.

Таким образом, стойкость терапевтического эффекта в значительной степени зависит от обстановки, в которой жи- вет больной, от отношения к нему родителей и педагогов, от дальнейшей психотерапевтической работы, проводимой с ним его лечащим врачом.

Психотерапия занимает не малое место в ряду дру- гих лечебных средств детской и подростковой шизофрении.

Опыт психотерапии шизофрении в нашей клинике был обобщен Е. С. Гребельской. Из 23 длительно прослеженных ею больных (преимущественно с вяло протекающей шизофре-нией или с постпроцессуальными состояниями) у 15 отмеча- лось значительное улучшение, дающее возможность больным продолжать учебу в школе и в высших учебных заведениях; часть из этих больных в настоящее время продуктивно рабо-тают.

Полученные хорошие результаты после психотерапии в детском возрасте объясняются большой пластичностью дет-ской психики, ее более широкими компенсаторными возмож-ностями. При проведении психотерапии у детей врач должен находиться в тесном контакте с педагогом, который помогает ему направить интересы ребенка на активную деятельность. Учитывая, что даже у больного ребенка есть потенция к твор-ческой деятельности, врач должен уметь использовать эти возможности. Кроме того, его задачей является помочь роди-

408

телям и педагогам правильно организовать режим дня для больного, а также воспитать у него установки и интересы, связывающие его с коллективом.

Трудовая терапия. Сущность трудовой терапии шизофрении в Советском Союзе иная, чем в капитали- стических странах. Задачей трудовой терапии у нас является не создание «пригодной рабочей машины», а перевоспитание личности, укрепление у больных общественных связей, воспи-тание новых жизненных целей, способствующих компенсации шизофренной недостаточности.

Трудовая терапия в детской практике включает в себя не только работу в мастерской, но и школьные занятия. Следо-вательно, в клинике имеет место не только трудовая терапия в узком смысле этого слова, но и «педагогическая терапия».

Педагогическая работа с детьми, больными шизофренией, ведется почти во всех детских психиатрических стационарах. Чтобы педагогический процесс мог служить терапевтическим целям, он должен быть чрезвычайно гибким и разнообразным. Педагогическая работа детского учреждения (школьные за-нятия, мастерские, клубная работа, физкультура, организация детского коллектива) должна быть построена, таким образом, чтобы предлагаемый детям материал был достаточно нагляд- ным, интересным, эмоционально насыщенным; он должен бу-дить активность ребенка и подростка. Трудовые процессы должны соответствовать не только возможностям, но и специ-альным интересам этих больных, способствовать развитию у них новых навыков и социальных связей.

На основании нашего опыта проведения педагогической терапии в клинике мы можем сказать, что этот вид воздей- ствия на больного имеет большие перспективы. Наиболее по-казанными для педагогической терапии являются вяло теку- щие формы и дефектные состояния. В острых приступах шизофрении, особенно в «токсических», прежде всего показано биологическое воздействие: дезинтоксикационная, дезинфек-ционная, успокаивающая и стимулирующая терапия. Педа-гогическая терапия здесь может найти применение только как дополнительный фактор.

Следует подчеркнуть, что эффект педагогической терапии находится в большой зависимости от того, насколько врач и педагог владеют методом психотерапевтического подхода к больному. Никогда трудовая терапия не будет иметь успеха, если врач и педагог не сумеют завоевать доверия больного и если ребенок не будет чувствовать во враче дружески распо-ложенного к нему человека. Путь завоевания доверия больного очень сложен и разнообразен. Он требует глубокого понимания личности ребенка, большой находчивости и такта со стороны лечащего врача. Последнее положение относится и к другим методам лечения шизофрении. Всякий метод лечения психи-

409

ческого заболевания должен сочетаться с гуманным отноше- нием к больному. И. П. Павлов, в свое время говорил, что не-обходимо перевести душевно больного на положение других больных, болезнь которых не унижает в такой мере человече-ское достоинство.

* *

*

Проблема разработки профилактики шизофрении при отсутствии достоверных знаний о причине возникновения данного заболевания является трудной задачей. Однако при решении этого вопроса необходимо принять во внимание дан-ные клинических наблюдений, указывающие на ряд этиологи-ческих факторов, предшествующих развитию приступа психоза и способствующих обострению вяло текущего шизофрениче- ского процесса. Таковыми являются хронически протекающие и повторяющиеся инфекционные заболевания (кишечные ин-фекции, отиты, малярия, туберкулез, ревматизм, сифилис, бру-целлез, ангины, грипп и др.). Как было указано, перенесенные инфекционные заболевания, ослабляя функциональную актив-ность коры больших полушарий, создают тем самым «пред-расположение» к шизофрении. Отсюда следует, что все меро-приятия, направленные на борьбу с инфекционными болезня- ми, являются в известной степени и мерой предупреждения заболевания шизофренией. Поэтому понятно значение лечебно-оздоровительных мероприятий для детей, страдающих хрониче-скими инфекциями (ревматизм, туберкулез, бруцеллез). Для их правильного воспитания и обучения требуются специальные школы (по типу лесных школ) с определенным режимом, достаточным пребыванием на свежем воздухе, лечебной физ-культурой и др. При установлении режима для этих детей следует учитывать терапевтическое значение удлиненного фи-зиологического сна.

Как показывают наши клинические наблюдения, психическая травматизация как психогенное сверхсильное раздражение, предшествующее приступу шизофрении, у детей значительно чаще встречается, чем у взрослых. Необходимо учесть, что психическая травма приобретает особенно патогенное значение у детей слабого типа нервной деятельности, пугливых, робких, малоактивных. Соответственно этим данным должны быть раз-вернуты следующие профилактические мероприятия.

1. Длительная воспитательная работа с детьми, у которых обнаруживается слабый тип нервной деятельности. Эта работа имеет своей целью воспитание активности и самостоятельности. Необходимо возможно раньше приучать ребенка к самообслу-живанию, выполнению практических заданий; важным являет- ся тренировка функций двигательно-кинестетического анализа-тора путем проведения лечебной физкультуры и ритмики. Это

410

особенно относится к детям, чуждающимся своих сверстников, с повышенной для своего возраста наклонностью к рассужде-ниям при слабой действенности.

2. Предупреждение самой возможности психической трав-матизации. При повышенной впечатлительности и легкой тор-мозимости этих детей патологические психические реакции могут возникнуть в ответ на обычные раздражители (все но- вое, неожиданное, всякая перемена обстановки, разлука с родными). Для устранения этой повышенной тормозимости (способствующей развитию гипноидных фазовых состояний) необходима длительная тренировка процессов активного тор-можения у ребенка. С этой целью следует расширять кругозор ребенка путем ознакомления его с окружающей средой, при-учать его к совместным играм с другими детьми. Учитывая повышенную тормозимость этих детей, все новые воспитатель-ные мероприятия должны вводиться медленно и постепенно, в противном случае тормозные реакции могут усилиться.

3. Предупреждение дальнейших рецидивов шизофрении у больных, находящихся в состоянии хорошей ремиссии. С этой целью необходима организация ряда вспомогательных учреж-дений внебольничного типа: дневные полустационары, сана-торные площадки, санатории для нервных детей, лечебно-производственные мастерские. В этих учреждениях должно проводиться не только медикаментозное лечение, но и психо- и трудотерапия. Целью врача должна являться организация посильной, интересующей больного деятельности, помогающей ему постепенно включиться в жизнь. Кроме того, большое внимание должно уделяться укреплению соматического состоя-ния больного путем назначения глютаминовой кислоты, вита-мино-, аэротерапии, проведения прогулок и игр, а также сна на свежем воздухе. Не менее значительна для предупреждения последующих приступов шизофрении санитарно-просветитель- ная работа, проводимая лечащим врачом среди родственников и педагогов в виде бесед и лекций. Темой последних должно быть разъяснение, что у каждого больного, страдающего ши-зофренией, наряду с болезненными проявлениями, остается много сохранного, здорового, что необходимо вскрыть эти здоровые элементы в психике больного и найти пути, облег-чающие ему включение в жизнь и трудовую деятельность.

Л е к ц и я 27