Шизофрения. Детские формы

Еще в прошлом столетии были опубликованы отдельные клинические наблюдения шизофрении у детей под разными названиями: «каталептическое помешательство», «острое сла-боумие», «острая параноя» и др.

С. Н. Данило (ученик И. М. Мержеевского) в 1896 г. сделал сообщение о кататонии у мальчика 14 лет.

В 1908 г. Санкте де Санктис описал эту болезнь в детском возрасте под именем dementia praecocissima. Начиная с этого времени, стали появляться работы, в которых подчеркивалось, что детская шизофрения имеет некоторые специфические осо-бенности, но в своей клинической основе не отличается от болезни взрослых, и что у детей преобладают дементные и кататонические формы, тогда как бредовые формы редки.

Из советских авторов изучали шизофрению у детей Н. И. Озерецкий, А. И. Винокурова, Р. И. Фундиллер и B. М. Гаккебуш и др. Шизофрения в раннем детском возрасте была описана в работах Т. П. Симсон, В. П. Кудрявцевой, C. 3. Галацкой, Е. С. Гребельской и др.

Проблема детской шизофрении изучалась и нами совмест- но с нашими сотрудниками (Е. И. Каган, С. С. Перская, Е. А. Осипова, И. В. Шур, Е. Е. Сканави, Е. С. Гребельская, К. Л. Шмайн, П. Д. Бриль, А. А. Пархоменко, К. А. Нов- лянская, И. А. Полищук, В. Я. Деянов, М. П. Кононова, В. Н. Мамцева и др.).

До настоящего времени в группу детской шизофрении относили все формы данного заболевания у детей и подрост- ков до 16-летнего возраста. Такое объединение неправильно, так как между детскими и подростковыми формами существует различие, пожалуй, даже большее, чем между подростковыми и взрослыми. Поэтому в работах нашей клиники и в настоя- щих лекциях мы разграничиваем детские и подростко-вые, или пубертатные формы.

Вопрос дифференциации шизофрении по формам нельзя считать разрешенным. Наиболее распространенной является группировка шизофрении по ведущему психопатоло-

360

гическому синдрому на четыре формы: 1) простая, 2) гебефре-ническая, 3) кататоническая и 4) параноидная.

Простая форма характеризуется преобладанием основных симпто- мов данного заболевания, нарастающим эмоциональным опустошением, расстройством мышления, аутизмом.

При гебефренической — наблюдается разорванность мышления, вычурность и манерность, дурашливость. Всем этим явлениям постоянно сопутствует эйфория.

Кататоническая — протекает с кататоническим ступором или воз-буждением при наличии явлений мутизма, импульсивности, негативизма, стереотипии, эхолалии, эхопраксии.

Основным синдромом параноидной формы являются бредовые идеи и галлюцинации при непомраченном сознании (бред отношения, воз- действия, преследования).

Однако такое четырехчленное деление в настоящее время мало удовлетворяет клиницистов. Некоторые авторы предла- гали дополнить эту группировку следующими формами: де-прессивно-параноидная, депрессивно-кататоническая, ипохон-дрическая, неврозоподобная. Однако при изучении проблемы дифференциации шизофрении возникают сомнения в целесо-образности одного лишь психопатологического критерия группировки для дифференциации этой группы. Исходя из эво-люционно-биологической концепции о развитии болезни, выдви-гающей на первый план динамический фактор, мы считали более целесообразным дифференцировать отдельные варианты шизофрении прежде всего в зависимости от типа течения (остроты начала и темпа дальнейшего течения заболевания).

Таким образом, нами были выделены следующие варианты:

1) вялотекущие — постепенное начало болезни и даль-нейшее медленное течение процесса с небольшими обострения-ми, без острых приступов и без ясно очерченных ремиссий; 2) протекающие в виде отдельных остро начинающихся приступов — ремиттирующее и интермиттирующее тече- ние и 3) смешанные. Затем внутри каждой из этих трех групп проводится дальнейшая дифференциация по ведуще- му психопатологическому синдрому. Следует отметить, что в первой группе (где нет быстрой изменчиво- сти клинических проявлений) такую дифференциацию провести значительно легче, чем во второй, характеризующейся поли-морфизмом и динамичностью клинических проявлений.

Т. П. Симсон, Е. С. Гребельская, В. П. Кудрявцева, С. 3. Галацкая, A. Н. Чехова, изучая шизофрению в раннем детском возрасте, выделяют ряд синдромов, наблюдающихся у детей при медленном постепенном раз- витии болезненного процесса, а именно: 1) наклонность к патологическому фантазированию (так называемые бредоподобные фантазии), 2) навязчивые состояния, 3) синдромы расщепления, 4) эмоциональное оскудение, потеря привязанности к близким.

Эти синдромы были описаны также в нашей работе (совместно с И. В. Шур) о вяло протекающей шизофрении у более старших детей. B. Н. Мамцева, изучавшая особенности вяло протекающей шизофре-

361

нии у детей школьного возраста и подростков, также отмечает, что син- дромы бредоподобных фантазий являются наиболее характерными для дет- ского возраста. Автор описывает у этих больных состояние навязчивости, ипохондрические и параноидные синдромы (последние в своей выраженной форме встречаются только у детей старшего школьного возраста и у под- ростков).

Для того чтобы познакомить с характерными проявлениями вяло протекающей шизофрении у детей, приведем клиниче- ский пример.

Мальчик 10 лет. Пассивен, вял; движения неловки, угловаты. Вполне ориентирован в окружающем, имеет достаточный запас сведений, но на вопросы отвечает неохотно, односложно.

В клинике вял, мало заметен, сторонится детей, не принимает участия в подвижных играх. В школьных занятиях, по мнению педагога, мало про- дуктивен. На фоне вялого настроения изредка отмечаются вспышки раз- дражения, тогда больной становится упрямым, на глазах появляются слезы, краснеет, успокаивается не сразу. Но иногда вялое и апатичное состояние усиливается; при этом мальчик говорит: «Сегодня мне ничего не хочется делать». Часто его можно видеть с записной книжкой, которую он как будто рассматривает, что-то читает или пишет. Однако в ней записана только какая-то зашифрованная азбука, которую он совершенно не реа- лизует. Интерес проявляет только к чтению. Привязанностей не имеет: по семье, родителям, а также по школьным товарищам не скучает и никогда о них не вспоминает. С врачом также никогда ни о чем не говорит. Произ- водит впечатление ребенка, у которого есть какой-то «свой мир», свои пе-реживания, которые он не хочет раскрыть. Сознает свои недостатки, сла- бость, беспомощность и стремится их компенсировать: обрисовать себя как боевого шумливого мальчика: «его никто не может тронуть, так как он всех сам побьет».

По физическому развитию отстает от своего возраста: худ, бледен; полусонный, застывший взгляд; тонкая, слегка желтоватого оттенка кожа. Отмечается недоразвитие гениталий. Со стороны внутренних органов — в легких жестковатое дыхание. В неврологическом статусе отклонений от нормы нет. Реакция Вассермана отрицательная; картина крови без откло- нений от нормы.

Мальчик поступил в клинику третий раз. Приведем краткую выписку из психического статуса, установленного в первое его пребывание, когда ему было 7 лет. Тих, мало заметен, вял, безучастный взгляд, мало реаги- рует на события внешнего мира; играет обычно один: строит из кубиков поезда, бегает по двору, собирает веточки, что-то бормоча. Внезапно насту- пало оживление, и мальчик начинал говорить: «Я был в Крыму, пошел в сад, большой-пребольшой пустырь, там растет елочка, на лей тонкая веточ- ка, там гнилые яблоки. Папа ходит на реку, там есть черная река, а в Крыму трава, первая остановка Ленинград, потом Кавказ» и т. д. Если его прервать и привлечь к занятиям, он становится вялым, апатичным, отсут- ствующим. За 2 месяца пребывания в клинике б́ольшую часть времени мальчик молчалив, полусонный, с детьми не общается, к взрослым не проявляет никакой привязанности, дом не вспоминает.

Интеллектуальные особенности мальчика описаны в истории болезни следующим образом: интеллект достаточен, но беседа с мальчиком вскрывает разорванность его мышления: он вставляет слова, не отно- сящиеся к теме, как бы разрозненно воспринимает отдельные части предметов, не давая им функционального определения. При восприятии картинки описывает детали, что приводит к абсурдному толкованию кар- тинки в целом.

Через год, в 8-летнем возрасте, ребенок поступил повторно в клинику. Отмечается плохая продуктивность работы в школе, усилились страхи, со--провождающиеся зрительными галлюцинациями.

362

По-прежнему замкнут, переживания стали более бедны. Эмоционально он еще более опустошен, ни к кому не привязан. Мышление стереотипно, он не понимает новых заданий, плохо осмысливает учебный материал.

Отец мальчика находился в психиатрической больнице с диагнозом шизофрении; брат отца болен этой же болезнью; мать — тревожная, мни- тельная. Мальчик развивался с небольшим опозданием, ходить стал к двум годам. На первом году жизни перенес колит и рахит, в дошкольном воз- расте — дизентерию и корь. В раннем детстве был тихим вялым ребенком, способным часами просиживать с кубиками или игрушкой; в дошкольном возрасте появились страхи; наряду с вялостью и молчаливостью, он много фантазировал.

В данном случае шизофренический процесс длится уже много лет. Время начала процесса, как обычно при вялых формах шизофрении, трудно установить точно, болезнь на-растает медленно и постепенно. В настоящее время, наряду с процессуальными признаками заболевания, можно уже от-метить симптомы дефекта (бедность мышления, нарастающее эмоциональное опустошение), а из отдельных, эпизодически возникающих начальных симптомов — страхи, появившиеся у мальчика уже в дошкольном возрасте: они беспредметны, диффузны и нередко сопровождаются зрительными галлю-цинациями. Такой характер страха является типичным для детской шизофрении. Наряду со страхами, у мальчика отмеча-ются спонтанные колебания настроения. Обычно вялый, он временами становится еще более пассивным, апа-тичным и жалуется на скуку.

У некоторых детей, страдающих шизофренией, эти рас-стройства настроения носят более оформленный характер немотивированного, тоскливого возбуждения с двигательной ажитацией (иногда с суицидальными попытками) и сменя- ются апатией, вялостью, полной бездеятельностью.

Нарастающая вялость, снижение психической активности, как бы хроническая усталость, являются также одним из ранних симптомов шизофрении. Эти дети склонны к длительному бездеятельному существованию.

Одновременно с нарушением активности нередко можно отметить проявление импульсивности — неожи- данные нелепые поступки, странные шалости, неадэкватные особенности характера больного, свидетельствующие о про- цессе расщепления психики. Старшие дети сами отмечают эти проявления расщепления: «Во мне живут два человека: один говорит делай, а другой не разрешает». У младших детей это расщепление проявляется в импульсивности и амбивалент-ности. Часты навязчивые состояния и ритуалы. Вначале они бывают связаны с определенным эмоциональ- ным содержанием. В дальнейшем аффект выхолащивается, движения носят характер двигательных стереотипий.

Типичное для шизофрении нарушение мышления отмечено и у нашего больного. Недостаточность его прояв-

363

ляется в неспособности выделить главное, охватить целое, в неправильном образовании понятий, неумении найти сход- ство и различие. Иногда у детей ясно выступает непоследова-тельность, нелогичность, недостаточная гибкость мышления.

Характерна также для больных шизофренией наклонность к патологическому фантазированию (шизофренические фанта-зии были описаны Т. П. Симcон, М. П. Кононовой, К. А. Нов-лянcкой, В. Н. Мамцевой; Т. П. Симcон называет их «бредо-подобными фантазиями»).

В содержании фантазии детей, страдающих шизофренией, часто отражаются их опасения и желания, иногда и враждеб- ное отношение к окружающим, нелюбовь к людям.

Мальчик 11 лет. Страдает вяло протекающей шизофренией. С 5 лет задавал ряд вопросов: «Откуда взялись люди?», «Зачем мы живем?», «Почему ночью светит луна, а днем солнце?». С раннего возраста начал фантазировать. Один период считал себя ангелом, заставил пришить себе крылышки и ходил как бы летая; надевал войлочную шапку, считал ее шапкой-невидимкой. С возрастом его фантазии изменились. Стал мечтать «поднять набаты, зажечь костры, подрубить деревья, они будут падать, выпустить свиней, чтобы была суматоха и паника». «Было бы хорошо, — говорит он, — врезаться в толпу на автомобиле, давить людей или перед автомобилем поместить торпеду, врезаться в здание, чтобы все здание разнеслось» (см. подробнее в лекции № 7).

В выраженной стадии болезни патологическое фантазиро-вание сочетается с псевдогаллюцинациями и завершается в синдроме психического автоматизма Кандинского.

Патологические особенности наблюдаются и в игровой деятельности этих больных. В содержании игры нет живой, творческой фантазии здорового ребенка. Игры сте-реотипны, характер игры не меняется в течение длительного времени. Так, один из наших больных, мальчик 10 лет, в те-чение нескольких лет играл в одну и ту же игру: «участника- ми» игры являлись какие-то фантастические существа, которых мальчик поселил в своем камине, беседовал с ними, кормил их, каждый год в определенный день праздновал день рожде- ния того или иного из этих существ. В то же время он со-вершенно не интересовался детскими сказками, не играл в обычные детские игры, не любил игрушек, ломал их, когда ему их дарили.

Девочка с 4 до 7 лет играет в «шепталку»: уединяется в укромный уголок, под шуршание листочков газеты рассказы- вает обо всех радостях и горестях прошедшего дня. Мальчик 5 лет строит поезда из ботинок и бот, все окружающее его мало интересует. Когда однажды его привели на елку, он скучал и не обращал внимания на яркие игрушки. Но когда, уходя домой, в передней увидел боты, сразу оживился и стал строить из них поезда.

Интересы и увлечения больных также резко отличаются от обычных детских. Одним из любимых их занятий является

364

черчение карт, составление планов, схем. Вместо детских книг они охотнее читают справочники, словари. Особенно их занимают вопросы мироздания, астрономии, изучение древ-ностей. Эти дети рано задают вопросы философского характе- ра. Мальчик 6 лет спрашивает: «Что такое время?», «Когда все кончится?». И в то же время его не удается обучить эле-ментарным навыкам самообслуживания.

Мальчик 15 лет. Сестра больна шизофренией. Раннее развитие пра- вильное. С детьми никогда не дружил. В школу поступил уже грамотным, писал быстро, но не по линейке; знал астрономические величины, а вопро- сы к простым задачам ставить ее умел. В классе не сразу отвечал на вопросы, был занят своими мыслями. До 4-го класса учился удовлетвори- тельно.

Уже с дошкольного возраста увлекался какой-либо областью знаний. Увлечение одним вопросом продолжалось в течение ряда лет. Детскую ли- тературу начал читать только с 10 лет; до этого интересовался справочни- ками, словарями, энциклопедией. В 6 лет изучал астрономию. Много читал по этому вопросу, составил таблицу названий планет, их спутников, рас- стояний их от земли. В 9 лет, будучи в лагере, в жизни последнего участия не принимал, а занимался составлением географических карт и историче- ских атласов (карта Испании в 343 г., Турции — в 632 г. и т. д., план Московской области, таблица частей света с наименованием колоний, количества населения).

Всегда замкнутого, занятого своим делом, его трудно было втянуть в беседу, но если в беседе касались вопросов из области его увлечений в данный момент, он говорил свое, не слушая возражений. В 10—11 лет изучал животных Африки, составлял таблицы длины их тела, высоты, веса. Писал рассказы и пьесы из жизни животных.

В 10 лет первый раз направлен в больницу. Был двигательно беспо- коен, плохо спал. В отделении воображал себя на необитаемом острове, больных детей считал великанами, людоедами, злодеями. С врачом говорил только на темы, касающиеся его увлечений. Рассказывал о том, что хотел бы поехать в Африку, посмотреть горилл, что ему самому хотелось бы быть похожим на гориллу, что это будет «горилла-человек». Уверял, что умеет говорить по-звериному: демонстрировал собачий лай, мяуканье кошки. На все другие вопросы отвечал: «Не могу знать». Не хотел выпол- нять классной работы, требовавшей интеллектуального напряжения, гово- рил: «Зачем придумали такие трудные задачи?».

Расстройство мышления у этих детей нередко находит вы-ражение в бесплодном мудрствовании; дети без конца задают вопросы, не дожидаясь на них ответа. У более старших детей можно обнаружить и нарушение течения мышления. Они жалуются на «задержки», «наплывы», раздвоение мысли. Пси-хологическое обследование вскрывает нарушение абстрактного мышления и отсутствие достаточного напряжения и целе-направленности (Т. П. Симсон, В. П. Кудрявцева, М. П. Ко-нонова).

С течением времени на первый план выступает эмоци-ональное опустошение: бледнеет аффект, теряется яркость и непосредственность переживаний; ничто уже не тро-гает, не радует и не печалит больного, нет больше детской жизнерадостности и активности. «Не понимаю, — говорит один больной, — почему люди живут, что они видят в жизни при-

365

ятного?». «У меня, — говорит другой мальчик 12 лет, — нет никаких желаний, я ничего не хочу, кроме смерти». «Я не болен, — говорит третий, — но я не такой, как все. Мне ничего не хочется, ничто не интересует меня; жизнь так скучна, ничего не дает».

В далеко зашедших случаях дети никого, кроме себя, не любят. «Я никого никогда не люблю, — говорит один больной 10 лет, — маму не люблю; если она умрет, мне хуже не бу- дет». Рассказывает про смерть отца: «Я нисколько не жалел о нем, даже радовался — я не любил его». Чем раньше на-чинается и чем длительнее процесс, тем больше нарастаю- щее опустошение, отчужденность, холодность, утрата аффек-тивных связей.

Соматические особенности в виде эндокринной недостаточ-ности (чаще гипогенитализм), недоразвития моторики (угло-ватость и неуклюжесть движений, амимичное лицо) часто на-блюдаются в картине шизофрении, особенно при вяло текущих вариантах этого заболевания.

Однако, несмотря на типичность клинической картины в приведенных примерах, ни один из наблюдавшихся у этих больных симптомов сам по себе не яв-ляется патогномоничным для шизофрении. Специфичным является только их взаимосвязь. Из отдельных клинических проявлений более типичным для данного забо-левания являются нарушение единства (расщепле-ние психики) и утрата связей с окружающим реаль- ным миром.

Прежде чем ответить на вопрос, в чем своеобразие детской шизофрении, приведем еще одно клиническое наблюдение, в котором имело место более острое начало и приступообразное течение.

Мальчик 11 лет. Первое наблюдение в 5-летнем возрасте. Со стороны наследственности отмечается психическое заболевание у дяди по матери Позднее развитие речи — к 3 годам. До 5 лет спокойный, послушный ребе- нок. С детьми общался мало. С 5 лет появились страхи (стал бояться всех насекомых), в это же время отмечена потеря речи, плохой сон, энурез. Постепенно изменилась походка, движения стали более замедленными В этот период больной направлен в детское отделение больницы, где ле- чился около года. К концу года стал более доступным, прекратились страхи, стал опрятным, спокойным. Улучшение держалось 2 года. Затем снова появился страх и нелепый смех; стал сам с собой разговаривать, расстроился сон, часто плакал. При вторичном поступлении отмечается небольшая анизокория при живой реакции зрачков на свет, тремор век и пальцев вытянутых рук, усиленный стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней, расстройство сна.

Больной недоступен, молчалив, на вопросы почти не отвечает; речь тихая и мало внятная; заикается. При психологическом исследовании отме- чается резкое снижение интеллекта, боязливость, нерешительность, неуве- ренность в себе, полная неспособность сделать какое-нибудь усилие. Ком-бинирование сложного материала плохо дается и усваивается только после троекратного показа. С детьми не общается, разговаривает сам с собой

366

внезапно смеется. Одно и то же действие повторяет много раз. Негативи- стичен, временами импульсивен (без всякого внешнего повода ударил больного). Окружающим не интересуется, не знает по имени никого из персонала. Заставить мальчика чем-нибудь заняться не удается, но сам много рисует, главным образом поезда и пароходы.

И в данном случае диагноз шизофрении не встречает со-мнений. В психопатологической картине у данного больного много типичного для детских форм. Так же, как и в первом случае, инициальными симптомами являются страхи и рас-стройство сна. При остром начале шизофрении у детей страх чаще сопровождается зрительными галлюци-нациями. Часто бывают ночные страхи: дети просыпаются в состоянии страха, указывают на устрашающие видения. Весь приступ вследствие наплыва галлюцинаций напоминает картину инфекционного и токсического делирия. Это сход- ство увеличивается в связи с преобладанием зрительных гал-люцинаций сценического характера. Дети видят каких-то жи-вотных, чувствуют, как они заползают к ним в кровати, хотят их задушить. Так, мальчик 4½ лет часто спрашивал мать «Разве ты не видишь змей?». Другой упрашивает животных, чтобы они не трогали его мать.

Наблюдаемое у нашего больного нарушение речи в форме мутизма также характерно для детской шизо-френии. Нарушения речи наблюдаются в виде полного мутизма, либо в появлении неологизмов, в своеобразном по-строении фраз. Голос становится более глухим, мало модули-рованным; часто наблюдается медленная, как бы скандиро-ванная речь, иногда — быстрая, эксплозивная, с заиканием. Некоторые дети почти при полном отсутствии спонтанной речи сохраняют способность пения — хорошо воспроизводят самые разнообразные мелодии. Расстройство речи в начальной ста- дии шизофрении у детей является прогностически плохим при-знаком.

Т. П. Симеон также описывает расстройство речи у детей, страдающих шизофренией, причем, по мнению автора, функция речи проделывает путь, обратный ее онтогенетическому развитию. Появляется детская, не соответ-ствующая данному возрасту речь, шепелявость, сюсюкание.

Этот регресс развития нередко проявляется и в более ин-фантильном, чем соответствует данному возрасту, поведении больных. Они делаются беспомощными, теряют навыки самообслуживания, становятся неопрятными, у них отмечается недержание мочи и кала.

Кроме энуреза, нередко в начальном периоде детской шизофрении отмечается ряд других соматических рас-стройств — рвота, понос и т. д.; в отдельных случа- ях в начале заболевания отмечалась и субфебрильная тем-пература.

367

Наблюдавшиеся у нашего больного расстройства со сто- роны двигательной сферы (медленные движения, измененная походка, мимика) также характерны для шизофрении.

Нередко двигательные расстройства принимают катато-ническую окраску: отмечаются выраженные явления негативизма, импульсивности, много стереотипий. Периодиче- ски нарастает кататоническое возбуждение: без всякого внеш-него повода ребенок начинает бегать, кружиться, кричать, биться головой, царапать себя; временами же отмечается кар-тина двигательной заторможенности, застывания в однообраз-ной позе со стереотипными автоматическими манерными дви-жениями, эхопраксией, эхолалией. Кататонический синдром в начальной фазе детской шизофрении также относится к небла-гоприятным прогностическим признакам.

Ослабление интеллекта у второго больного выра-жено настолько ярче, чем у первого, что в этом случае можно говорить уже о слабоумии; в картине последнего большое значение имеют элементы задержки психического развития в связи с ранним. началом процесса.

Наиболее характерным для шизофрении в клинической кар-тине второго больного, как и у первого мальчика, является изменение личности (потеря инициативы, увеличивающаяся наклонность к автоматизмам, нарастающий аутизм, холод- ность и отчужденность).

Таким образом, в детских формах шизофрении достаточно выражены особенности этого заболевания. В психопатологи-ческой картине ранних форм, как и у взрослых, основным является нарастающий аутизм и утрата един- ства психики. Но эти нарушения у детей дают более однообразную картину. Детский аутизм выражается больше в своеобразных фантазиях, а расщепление — в автоматизмах и ритуалах, иногда в явлениях деперсонализации.

Главное отличие детских форм шизофрении строится на дополнительных симптомах. Сложные психопатологические феномены, из которых формируются симптомы шизофрении у взрослых, как галлюцинации и бред, в детских формах не занимают большого места. Из галлюцинаций у детей чаще встречаются зрительные, реже — слуховые. Бред отмечается главным образом в рудиментарной форме (в форме бредовой настроенности) и сопровождается диффузной тревогой и стра-хом. По содержанию это чаще всего бред преследования, от-ношения; более сложные формы встречаются редко. Добавоч-ные симптомы при шизофрении у детей выражаются главным образом в кататонических синдромах.

Влияние возраста сказывается не только на своеобразии симптомов, но и на особенностях течения детской шизофре- нии. Течение заболевания у детей преимущественно вялое, медленно прогредиентное. Ремиттирующие и интермиттирую-

368

щие формы в виде отдельных бурно протекающих приступов встречаются относительно редко.

Начало шизофрении чаще всего падает на тот период, который носит название первого пубертатного — от 2 до 3 лет. В последующем «переходном» периоде — 7—8 лет — начало или обострение заболевания отмечается реже. В пубертатном и предпубертатном периоде, в отличие от детского, процесс, протекавший до этого вяло, часто обостряется и принимает иногда форму острого психотического приступа. У девочек чаще наблюдаются, остро протекающие, ремиттирующие и ин-термиттирующие формы, у мальчиков — вялое течение шизо-френии.

Особенно резко отличаются детские формы от взрослых по исходу и картине дефектного состояния. У де- тей болезненный процесс поражает организм, находящийся в периоде формирования, а поэтому симптомы нарушенного развития занимают большое место в картине дефектного со-стояния. Этим же объясняется и большая грубость интеллек-туального дефекта. Детский мозг, не закончивший еще своего онтогенетического развития, часто отвечает на вредность бо- лее общими реакциями, что характеризуется большей гене-рализацией процесса. Отсюда и б́ольшая катастро-фичность течения ранних детских форм и мень-ший эффект от терапевтического вмешательства, особенно в тех случаях, когда процесс интенсивен и начинается в ран- нем, предшкольном периоде. Таким образом, начало болезни в раннем детском возрасте имеет неблагоприятное прогностическое значение и дает больший процент тяжело протекающих форм. Дефектное состояние у детей ча- сто проявляется в картине более выраженного слабоумия и психопатоподобного поведения.

Однако не всегда начало болезни в детском возрасте обу-словливает плохой прогноз. Продолжающиеся рост и разви- тие, которые свойственны детской психике, оказывают и по-ложительное влияние на течение детских шизофрений («запасливость» организма и нервной си- стемы, по выражению И. П. Павлова, замещаемость отдель- ных функций в этом возрасте больше).

В этих более благоприятно протекающих случаях в кли-нической картине все время как бы борются две тенденции: деструктивная, связанная с шизофреническим процессом, и прогрессивная, обусловленная физиологическим ростом ребен-ка. Это взаимоотношение — прогрессивного и деструктивно- го — делает прогноз ранних детских форм более сложным.

По данным А. Н. Чеховой, изучавшей катамнез шизофре- нии в раннем детском возрасте, «исход шизофрении, начав-шейся в раннем детстве, не является столь тяжким, как это принято думать».

369

При катамнестическом обследовании больных шизофрени- ей в нашей клинике также был обнаружен в некоторых слу- чаях неожиданный хороший исход. Наряду с проявлением новых шизофренических симптомов, нередко отмечалось несом- ненное улучшение общего состояния по мере того, как боль- ные включались в жизнь и деятельность.

Изучая бытовые условия наших больных (как с благо-приятными, так и неблагоприятными данными катамнеза), мы пришли к выводу, что окружающая ребенка среда, условия воспитания и обучения, соматические и психогенные факторы оказывают большое влияние на дальнейшее развитие шизофре-нического процесса. Правильно организованный режим (с дли-тельным пребыванием на воздухе, рациональным питанием и достаточным сном), посильный труд, дающий ребенку удо-влетворение, хорошо налаженный контакт с окружающими взрослыми и детьми имеют большое значение для профилак- тики дальнейших обострений болезненного процесса.

Есть ли какие-нибудь закономерности, объединяющие группу вяло протекающих шизофрений, в отношении клини-ческой картины, течения и преморбидных особенностей боль-ного? Этот вопрос разрешался нами совместно с И. В. Шур на основании анализа 33 клинических наблюдений вяло про-текающей шизофрении (с длительным катамнезом). В резуль-тате проведенных исследований мы пришли к следующим выводам.

1. Особенностью вяло протекающей шизофрении является преобладание в клинической картине своеобразных изменений характера и мышления, которые нарастают то медленнее, то быстрее, но всегда выражаются в отрыве больного от реаль-ности. Иначе говоря, при этих формах, как правило, преобла-дают основные симптомы шизофрении над добавочными.

2. Дети, больные вяло протекающей шизофренией, до бо-лезни обычно скрытны, замкнуты; они предпочитают инте-ресную книгу веселой игре с товарищами и отвлеченные инте-ресы — реальным радостям. К соматическим особенностям этих больных относятся сравнительная частота диспропорцио-нального телосложения и нарушения деятельности эндокрин- ных желез.

3. В семьях этих больных и по прямой, и по боковой ли- нии чаще, чем при остро и приступообразно протекающих формах, наблюдаются случаи шизофрении.

Наши данные были подтверждены также В. Н. Мамцевой, проводившей исследования клиники вяло протекающей шизофрении у детей.

На основании полученных нами данных можно предпола- гать, что среди вяло протекающей шизофрении суще- ствует разновидность заболевания, в происхождении которого большую роль играют врожденные особенности. Это предрас-

370

положение к болезни в одних случаях может быть унаследова- но, в других приобретено под влиянием внешних вредностей, действовавших внутриутробно или на ранних этапах внутри-утробного развития ребенка.

Однако эта связь вялопротекающей шизофрении с врож-денной недостаточностью не говорит о том, что шизофрения в этих формах является заострением преморбидного состояния. Тщательный разбор особенностей каждого больного и дли-тельное наблюдение развития болезни показывают, что во всех подобных случаях особенности клинической картины ши-зофрении имеют свои корни не в аномальных от рождения структурах, а в новом, деструктивном, церебрально-токсиче- ском факторе. Роль этого токсикоза яснее выступает в остро протекающих формах, в бурных приступах шизофрении.

Л е к ц и я 24