Онероидные состояния

Онероидные состояния сознания в детском возрасте также наблюдаются нередко, но они труднее, чем делириоз- ные, поддаются учету, так как маленькие дети не могут от- дать себе отчет в своем болезненном состоянии и правильно о нем рассказать. Так же как и при делириях, при онероид- ных состояниях имеют место обманы восприятий. Особенно часты псевдогаллюцинации (зрительные и слуховые). Боль- ные видят сцены из прошлого своего опыта, прочитанных книг, считают себя участниками совершающихся событий, хотя внешне в это время сохраняют полную неподвижность. О характере их болезненных представлений можно судить лишь по выражению лица и мимике. Онероидные состояния характеризуются меньшей степенью помрачения сознания, чем делириозные. Поэтому у ребенка нет такой грубой дез-ориентировки в окружающем, связь с реальным в какой-то мере сохраняется. Иногда имеется двойная ориентировка; дети считают себя участниками фантастических происшествий и в то же время знают, что они в больнице, правильно назы- вают окружающих их людей.

Онероидные состояния у детей наблюдаются при более за-тяжных инфекционных заболеваниях и токсических воздей- ствиях малой интенсивности (при ревматизме, малярии и мозговых инфекциях, принимающих длительное течение, ту-беркулезном менингите и шизофрении). Грань между делири-озным и онероидным состоянием у детей не такая резкая. У одного и того же больного при одной и той же инфекции, в зависимости от тяжести и фазы заболевания, могут наблю-даться то делириозные, то онероидные состояния.

82

Для иллюстрации особенностей клинических проявлений делириозных и онероидных состояний у детей и для доказа-тельства их близости между собой приведем выдержку из истории болезни девочки, страдающей туберкулезным менин-гитом, лечившейся стрептомицином в Образцовой детской больнице (клиника проф. Д. С. Футера).

Девочка 14 лет. При поступлении в больницу психическое состояние больной удовлетворительное. Ориентирована в окружающем, всем интере- совалась, расспрашивала мать о домашних событиях, отмечалось эмоцио- нальное отношение к родным.

Грубых нарушений интеллекта не было, память сохранена на прошлое и настоящее. Однако осмысление замедлено, интеллектуальная деятель- ность затруднена вследствие резкой психической слабости. Быстро устает, начинает зевать, сразу истощается (можно было предположить состояние легкой оглушенности).

С начала второго месяца появились .неопределенные страхи, тревога. Беспокоилась за отчима, упрекала мать в недостаточном внимании к нему, говорила, что чего-то боится.

Через 5 дней после этого резко ухудшилось самочувствие, появилась сильная головная боль, отказывалась от еды. К вечеру возникло резкое возбуждение: вскакивает, кричит, испытывает страхи. Не ориентирована во времени и окружающем, просит отвезти ее в больницу. Кажется, что какие-то ребята бросают в нее камни. Она «видела» массу бегающих мел- ких зверей — крыс, мышей и др. Затем звери сменились насекомыми в виде тараканов и вшей, ползающих по подушке, которую больная непрерывно встряхивала. Звери и насекомые падали с потолка или со стены на кровать, тогда больная ощущала с ужасом их прикосновение. На стене иногда бегали большие лошади. Появлялись в большом количестве «цари», они хотели царствовать, желали больной смерти.

Обманы восприятия носили устрашающий характер и тяжело пере- живались больной. Она испытывала нередко подлинный ужас, кричала, просила ее спасти, металась в постели, затем вскакивала с кровати. Иногда забивалась в угол комнаты или цепко держалась за халаты персонала.

В отделимые дни нарушались анализ и синтез восприятий собственно- го тела, пугала правую и левую сторону, кости рук ей казались сломан- ными. Тело свое видела в желтых пятнах, лицо врача — осыпанным серебром, на его туловище — сверкающие золотые отблески. Лица окру- жающих менялись, она переставала их узнавать. Вместо медицинской сестры видела страшную растрепанную женщину с усами и буграми на лице; в другой раз приняла санитарку за свою родную сестру. Неожидан- но видела отца и деда, которых в палате не было.

В течение последующих 10 дней характер обманов восприятия видоизменился, они перестали носить устрашающий характер, не сопро- вождались двигательным беспокойством. В отдельные периоды дня боль- ная оставалась спокойной, а иногда застывала, устремив глаза в одну точку на потолке или в углу, и чему-то радостно улыбалась. В другое время больная оставалась спокойной, разговаривала с кем-то находящим- ся в углу коридора, упрекала каких-то «боженек», отвечала на их оправ- дания: «Ну, так что же! Разве можно себя так вести. А еще боженьки!». Появляется двойная ориентировка: «Путается все у меня, я и в больнице, и дома». Она боится опоздать на поезд, не понимает, что находился в больнице. В такие моменты с нею легче вступить в контакт. За период с 30/1 по 1/Х в дальнейшем к расстройствам сознания и обманам восприя- тия присоединилась глубокая тоска, неопределенное чувство надвигаю- щейся смерти, ожидание гибели родных. Она кричала, что не хочет уми- рать, но все равно умрет. Как впоследствии выяснилось, перед ее глазами

83

проходили отдельные сцены, связанные с гибелью ее и родных. Видела кладбище, на котором отец копал для нее могилу; церковь, где ее отпева- ли; мать, которая вытаскивала ее из могилы; фашистов, ведущих на висе- лицу ее мать; себя и бабушку, тонущих в болоте с водорослями.

В течение последующих двух недель сознание больной стало постепен- но проясняться. Ее можно было легко отвлечь от болезненных пережи- ваний. Галлюцинируя, она неожиданно вставляла реплики, характеризую- щие ее интерес к происходящему вокруг. Галлюцинации носят характер сцен: на потолке она видит сплошной лед, там же появляется мальчик в красной майке, который то собирает массу крупной и мелкой рыбы, то разгоняет это сборище рыб, а на. больную пускает большие капли, от чего она становится мокрой. По ночам отмечаются вестибулярные рас- стройства: головокружения, «сыплется песок», «пыль».

Больная тревожна, интеллектуальная деятельность затруднена, сооб- ражает медленно, вскоре устает. Совершенно не способна к интеллекту- альному напряжению. Постепенно больная становится спокойнее. Не- смотря на значительную астенизацию, хорошо соображает, логически мыслит. Память сохранена, появляется критическое отношение к своим переживаниям, о которых она рассказывает со смущением. Недолгое время держится повышенное настроение, деятельна. К моменту выписки психи- чески полноценна, легкая астения (история болезни из работы М. И. Ла- пидеса).

Распознавание отдельных клинических вариантов измененного сознания у детей может представить большие или меньшие затруднения. Эти затруднения объясняются сравнительной бедностью клинических проявлений, рудимен-тарностью, невыраженностью психопатологических синдромов и кратковременностью их течения.

Кратковременные формы сумеречных состояний, сопро-вождающиеся моторными автоматизмами, иногда расценива- ются родителями, педагогами и неопытными врачами как «шалости». Лишь повторение таких приступов с внезапным острым началом и критическим окончанием, однотипность клинических проявлений дают основание для диагноза суме-речных состояний.

Провести резкую грань между органическими и психоген- ными сумеречными состояниями у детей труднее, чем у взрос-лых, так как острая шоковая или субшоковая психическая травма вызывает у детей более грубые расстройства корти-кальной динамики, более резко выраженные сосудистые и ликвородинамические нарушения.

Эпизодичностью, кратковременностью делириозных состоя-ний у детей, рудиментарностью их клинических проявлений объясняется трудность своевременного их распознавания. Однако при более тщательном наблюдении за больным впол- не возможно установление у него делириозного или предели-риозного состояния, а также особенности измененного созна- ния, в зависимости от нозологической природы болезни. Этиологическая специфичность более выражена при различ- ных интоксикациях и менее ясна при инфекционных состоя- ниях и других формах психических заболеваний.

84

Делириозные состояния наблюдаются далеко не при всех инфекциях и интоксикациях, чаще они отмечаются при тифе, пневмонии, малярии (леченной акрихином), ревматизме, гриппе и кори (особенно часто при инфекциях, осложненных пневмонией), из мозговых инфекций — при туберкулезном ме-нингите.

В зависимости от этиологии картина делириозного состоя- ния может приобретать те или другие особенности. Т. П. Сим- сон описывает при коревой инфекции на высоте высыпания своеобразные делирии, где бред носит «игровой» характер. Е. А. Осипова отмечает, что при ревматических психозах де-лириозные состояния не сопровождаются таким резким пси-хомоторным возбуждением, как при пневмонии и тифе: нет большой глубины помрачения сознания и обилия галлюци- наций.

Установление характера измененного сознания имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: боль-шая глубина оглушенного сознания есть признак более тяжелого состояния. Переход оглушенного сознания в сопо-розное и коматозное является плохим прогностическим при-знаком.

Также и аментивное состояние является признаком ослаб-ления защитных сил организма, тогда как наличие делириоз- ных и онероидных состояний говорит о достаточно высоком уровне корковой реактивности. Поэтому при делирии психопа-тологическая продукция значительно богаче, чем при амен- тивных состояниях. При последних галлюцинаторные и бредо-вые переживания бедны, бессвязны, нестойки, аффект страха, характерный для делирия, выражен значительно слабее.

Диференциальный диагноз между аментивным и делириоз-ным состоянием проводится главным образом на основании степени бессвязности мышления и глубины нарушения ориен-тировки в окружающем и в собственной личности. При одной и той же мозговой инфекции, в зависимости от тяжести забо-левания и распространения болезненного процесса в цент-ральной нервной системе, от интенсивности токсикоза, могут возникнуть различные состояния измененного сознания — аментивные, делириозные и онероидные. Так, при туберкулез-ном менингите наблюдаются и онероидные, и делириозные состояния в зависимости от тяжести болезни и степени токси-коза. Поэтому вид измененного сознания является одним из важных показателей степени токсического воздействия и тя-жести течения болезни.

Различия между онероидными и делириозными состояния- ми при туберкулезном менингите у детей изучались старшим научным сотрудником нашей клиники М. И. Лапидесом. На основании клинических наблюдений им установлены следую- щие критерии их разграничения.

85

1. При делирии степень затемнения сознания значительно глубже, чем при онероиде. Переход в ясное сознание проис-ходит при онероиде легко, дезориентировки во времени и месте нет, имеется иногда «двойная ориентировка».

2. При делирии преобладают истинные галлюцинации, зрительные и тактильные; при онероиде — псевдогаллюцина-ции, зрительные и слуховые. Обманы восприятия при онерои- де переплетаются с образами воспоминания и фантастиче- ского мышления.

3. При делирии отмечается возбуждение, связанное с галлюцинациями и аффектом страха. При онероиде имеется бездеятельность и пассивность; при всех условиях в онероиде нет параллелизма между аффективными переживаниями и малой подвижностью.

4. При делирии патолопические переживания носят ха- рактер отдельных сцен. При онероиде обычно сцены связы-ваются между собой, имеется единая цепь событий.

5. Содержанием галлюцинаций при делирии обычно яв- ляются звери и насекомые, реже — люди в массовом количе-стве; нередко — галлюцинации устрашающего характера, из персонажей сказок (баба-яга). В онероиде чаще, чем в дели- рии, отмечаются фантастические, сказочные, книжные моти- вы и сцены прошлой жизни.

6. При делириозном расстройстве сознания больной пере-живает события только как взволнованный зритель, а при онероиде, оставаясь внешне спокойным, он может быть участником событий и зрителем со стороны.

Вопрос о патофизиологической основе раз- личных видов измененного сознания является еще недоста- точно изученным. Несомненно, что расстройство сознания всегда связано с развитием процессов торможения в коре больших полушарий, но характер торможения, его глубина и степень распространения не одинаковы при различных формах измененного сознания.

При оглушенном состоянии сознания в коре больших по-лушарий развивается охранительное или запредельное тор-можение по И. П. Павлову. При большой глубине торможе- ния и распространении его на стволовую часть головного мозга наступают сопорозное и коматозное состояния.

В отличие от оглушенного состояния, при сновидных фор- мах расстройства сознания, при делириозном и онероидном состояниях торможение в коре больших полушарий не рас-пространенное, а частичное — дробное, чаще сосредоточивает- ся в более молодых физиологических системах — во второй сигнальной системе.

По закону индукционных отношений при. торможении второй сигнальной системы возникают очаги возбуждения в первой сигнальной системе.

86

При онероидных состояниях процессы торможения в коре не достигают такой глубины, как при делириозном, связь больного с реальностью остается частично сохраненной.

Относительно физиологических процессов, лежащих в осно- ве сознания, И. П. Павлов писал: «Сознание представляется мне нервной деятельностью определенного участка больших полушарий в данный момент, при данных условиях, обладаю-щего известной оптимальной (вероятно, это будет средняя) возбудимостью. В этот же момент вся остальная часть боль- ших полушарий находится в более или менее пониженной возбудимости». (Полное собрание трудов, 1949, т. III, стр. 196 — 197.)

Анализируя сомнамбулизм, И. П. Павлов указывает, что здесь на фоне общего торможения активными остаются те раздражения, которые днем были более интенсивны. Сумереч-ные состояния И. П. Павлов объясняет фазовыми явлениями, торможением второй сигнальной системы. В связи с этим деятельность первой освобождается от ее влияния и носит хаотический характер.

Чтобы понять патофизиологическую основу сумеречных состояний при эпилепсии и других мозговых органических за-болеваниях, следует учесть наличие пункта застойного воз-буждения в коре больших полушарий, вокруг которого воз-никает зона пассивного индукционного торможения. При аффективном сужении сознания также имеет место пункт возбуждения, окруженный зоной индукционного торможения. Этот пункт застойного возбуждения возникает под влиянием чрезвычайного раздражителя — психической травмы.

Л е к ц и я 6.