Глава 13 •

СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Одним из наиболее ранних методов ВВЛ, сохранившим практическое значение до настоящего времени, является спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях — СДППД (Continuous positive airway pressure — СРАР). А.П.Зильбер (1989) предлагает называть его НПД — непрерывное положительное давление, что являет­ся более точным переводом английского термина. В отличие от более простого варианта — самостоятельного дыхания с сопро­тивлением выдоху — при СДППД избыточное внутрилегочное давление поддерживается в течение всего дыхательного цикла.

Метод получил распространение после работ G.A.Gregory и соавт. (1971), продемонстрировавших существенное улучше-ц ние результатов лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных при его использовании, хотя гораздо раньше метод был с успехом применен при терапии острого отека лёгких [Barach A.L. et al., 1938].

Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент

144

145

Рис. 13.1. Режим спонтанного дыхания с постоянно положительным давле­нием в дыхательных путях. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхатель­ных путях. Запись на мониторе респиратора «Bird 8400ST».

осуществляет самостоятельно из системы с постоянным пото­ком газовой смеси, в которой заданное избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей маги­страли.

При этом неизбежно возникают колебания давления отно­сительно заданного уровня: во время вдоха избыточное давле­ние в дыхательных путях снижается, иногда до атмосферного или даже ниже (при глубоком вдохе или недостаточно высо­ком уровне заданного давления), а во время выдоха поступаю­щий в дыхательный контур газ обеспечивает повышение давления выше заданного уровня (рис. 13.1).

СДППД препятствует преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей, способствует поддержанию аль­веол в расправленном состоянии в фазе выдоха. Под действием избыточного давления раскрываются и включаются в вентиля­цию гиповентилируемые и ателектазированные участки лёгких, увеличиваются их функциональная остаточная емкость, а также просвет дыхательных путей и снижается их сопротивле­ние. В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких, снижается шунтирование на фоне увели­чения газообменной поверхности лёгких. Основной эффект — уменьшение D (А—a)Oz, повышение PaO2/FjO2 и транспорта кислорода [Михельсон В.А. и др., 1979; Исаков Ю.Ф. и др., 1981; Gregory G.A.etal., 1975, и др.].

Несмотря на повышение внутригрудного давления, СДППД

146

способствует не уменьшению, а увеличению сердечного индек­са и улучшению функции миокарда при левожелудочковой i сердечной недостаточности [Genovese J. et al., 1995].

В прошлом, особенно в педиатрической практике, широко использовали пластиковый мешок, который надевали на голо­ву больного и закрепляли на шее поролоновой лентой. Через один патрубок с регулируемой скоростью подавали струю кис­лорода, к другому патрубку присоединяли широкий шланг, конец которого был опущен в воду. Глубина погружения шланга определяла давление в конце выдоха.

В современных респираторах, обеспечивающих режим СДППД через маску или эндотражеальную трубку, заданный уровень давления как в отдельные фазы, так и в течение всего дыхательного цикла поддерживают электронным управлени­ем объемной скоростью потока газа с использованием опера­тивной информации о величине давления в дыхательных путях.

При правильно подобранном заданном давлении оно не дол­жно снижаться ниже атмосферного. Тогда работа дыхания во время вдоха уменьшается, а выдох обеспечивается эластичес­кими силами лёгких и грудной клетки. При этом чаще всего отмечается улучшение состояния больного: устраняется воз­буждение, урежаются дыхание и пульс, повышается SaO2-Если заданное давление установлено на слишком высоком уровне, выдох затрудняется и в нем начинают принимать участие экспираторные мышцы, в результате чего увеличива­ется работа дыхания, снижается сердечный выброс. При не­адекватном режиме СДППД (слишком низкий или слишком высокий уровень избыточного давления) больные негативно относятся к процедуре, у них нарастают беспокойство и тахи-пноэ, учащается пульс, артериальное давление становится не­стабильным.

Таким образом, для СДППД характерно:

— частота дыхания практически полностью определяется больным;

— работа дыхания несколько уменьшается, а дыхательный объем увеличивается за счет повышения давления «во рту» во время вдоха.

В клинической практике СДППД можно применять в каче­стве самостоятельного метода респираторной поддержки (нап­ример, при отеке лёгких, начальных явлениях РДСВ, в послеоперационном периоде после вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости) и как метод ВВЛ при переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Менее эффек­тивен метод при очаговых поражениях лёгких и массивном одностороннем повреждении лёгкого, что обусловлено труд-

147

ностью выбора рационального уровня избыточного давления и его неоднозначным влиянием на состояние здорового и пора­женного лёгкого.

Метод СДППД показан в первую очередь при гомогенных поражениях лёгких, сопровождающихся гипоксемией, обу­словленной уменьшением функциональной остаточной емкос­ти и возрастанием шунтирования крови справа налево. Чаще всего метод применяют при отеке лёгких и респираторном ди­стресс-синдроме новорожденных [Зильбер А.П., 1989; Гребен­ников В.А. и др., 1995, и др.], а также при постепенном прекращении ИВЛ [Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995]. Хоро­шие результаты получены при использовании СДППД у паци­ентов с сонным апноэ [Montserrat J.M. et al., 1995].

Если СДППД начинают проводить через маску больному, который дышит самостоятельно, заданное положительное дав­ление рекомендуется повышать постепенно, примерно по 3 см вод.ст. в минуту, до уровня 8—10 см вод.ст. [Montserrat J.M. et al., 1995]. Как правило, при отеке лёгких используют FjO2 0,85—1,0. При положительном эффекте сначала постепенно снижают FiC-2 до 0,4—0,35, а затем постепенно уменьшают за­даваемое давление с шагом 1—2 см вод.ст. каждые 5 мин. Если по мере снижения задаваемого давления состояние больного ухудшается (например, возобновляется отек лёгких), давление в дыхательных путях следует повысить на 3—4 см вод.ст., а последующее снижение проводить медленнее (задерживаясь на каждом этапе не 5, а 10—15 мин) [Беспрозванный А.Б. и др., 1993].

В процессе прекращения ИВЛ СДППД обычно является пос­ледним этапом перехода от ВВЛ к самостоятельному дыханию. Обычно к этому моменту больной уже большую часть времени дышит самостоятельно (при использовании ППВЛ) или с небольшим давлением поддержки каждого вдоха и относитель­но низким FiC>2, но ПДКВ сохраняют на уровне 4—5 см вод.ст. При переходе на СДППД режимы ППВЛ или поддержки давле­нием выключают, но оставляют то же FjO2 и сохраняют преж­ний уровень ПДКВ. Если больному проводили ВВЛ в режиме ВДФПД, уровень высокого давления снижают до уровня низко­го давления (см. главу 11), что также означает переход к СДППД. Затем FjO2 постепенно доводят до 0,21 (дыхание возду­хом), а после этого снижают ПДКВ. Не следует заставлять боль­ного продолжать дышать через контур респиратора с целью оксигенотерапии, лучше подать ему кислород через носовые ка­тетеры или специальную маску.

В процессе применения СДППД необходим в первую очередь мониторинг частоты дыхания (как и при других методах ВВЛ). Урежение дыхания при предшествующем тахипноэ — признак эффективности метода и правильного подбора давления. Следу-

148

ет также контролировать частоту пульса и артериальное дав­ление. Нестабильность последнего, учащение пульса и дыха­ния являются показателями неблагополучия и необходимости пересмотреть тактику респираторной поддержки [Genovese J. etal., 1995].

Совершенствование других способов ВВЛ, естественно, су­жает область использования СДППД, однако при рациональ­ном применении этот метод остается достаточно простым и эффективным как в качестве самостоятельного способа дыха­тельной поддержки, так и в сочетании с другими методами

ВВЛ. • .•''!„ I »¹ л . tiiBl,. > -fi»

<.. * i JVI ^ ' f, , ' ',' ^ -t . ' <