- •Клиническая Анестезиология книга третья
- •Содержание
- •Физиология печени и анестезия
- •Сосудистые функции печени
- •Глава 35 Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени
- •36 Анестезия при сопутствующих эндокринных заболеваниях
- •37 Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях
- •38 Анестезия при офтальмологических операциях
- •39 Анестезия при оториноларингологических операциях
- •40 Анестезия при ортопедических операциях
- •Сердечный выброс
- •41 Анестезия при травме
- •42 Беременность, плод и анестезия
- •43 Анестезия в акушерстве
- •1. Интраспинальное введение опиоидов
- •2. Интраспинальное введение местных анестетиков
- •3. Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами
- •1. Спинномозговая анестезия
- •2. Эпидуральная анестезия
- •3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- •1. Кардиотокография (мониторинг сердечного ритма плода)
- •2. Исследование крови, взятой из кожи головки плода
- •3. Лечение внутриутробной гипоксии
- •1. Общие принципы
- •2. Примесь мекония в околоплодных водах
- •3. Асфиксия новорожденного
- •44 Детская анестезиология
- •45 Анестезия у пожилых
- •46Анестезия при амбулаторных вмешательствах
- •47 Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии
- •1. Длительное воздействие ингаляционных анестетиков
- •2. Инфекционные заболевания
- •3. Злоупотребление лекарственными препаратами
- •4. Рентгеновское облучение
- •48 Сердечно-легочная реанимация
- •49 Ранний послеоперационный период
- •50 Интенсивная терапия
- •1. Методы доставки кислорода
- •2. Осложнения кислородотерапии
- •1. Аппараты ивл, обеспечивающие положительное давление в дыхательных путях
- •2. Некоторые аспекты ивл
- •3. Перевод с ивл на самостоятельное дыхание
- •1. Кардиогенный отек легких
- •2. Некардиогенный отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых
- •(Концентрация креатинина в моче/Концентрация креатинина в плазме)
- •Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид с. Михаил
Физиология печени и анестезия
Печень является самым крупным органом тела: вес ее у взрослого человека составляет 1500-1600 г. Печень выполняет множество сложных и взаимосвязанных функций. Вследствие большого функционального резерва клинически значимая дисфункция печени после анестезии и операции возникает редко — в основном при сопутствующих заболеваниях печени, а также при идиосинкразии к галогеносодержащим ингаляционным ансстетикам. В этой главе обсуждается физиология печени, лабораторное исследование ее функции, а также влияние анестезии на функцию печени. Глава 34 посвящена анестезии при сопутствующих заболеваниях печени.
Функциональная анатомия
С точки зрения классической анатомии печень разделяется на правую и левую долю серповидной связкой. Правая доля крупнее, на ее задненижней поверхности выделяют две дополнительные маленькие доли — хвостатую и квадратную. С точки зрения хирургической анатомии деление печени осуществляется в соответствии с ее кровоснабжением. Согласно этому подходу, граница между правой и левой долей определяется местом бифуркации печеночной артерии и воротной вены (ворота печени), серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а всего в печени выделяют восемь сегментов.
Печень состоит из 50 000-100 000 отдельных анатомических единиц, называемых дольками. Дольки построены из печеночных пластинок ("балок"), радиально расположенных вокруг центральной вены (рис. 34-1). Печеночные пластинки состоят из гепатоцитов. Каждую дольку окружает от четырех до пяти портальных трактов. В портальных трактах проходят печеночные артериолы, портальные венулы, желчные канальцы, лимфатические сосуды и нервы. Ацинус, в отличие от дольки, является функциональной единицей печени. В середине ацинуса находится портальный тракт, на периферии его расположены центральные вены. Клетки, прилежащие к портальному тракту (зона 1), хорошо оксигенируются, а клетки, расположенные вблизи центральных вен (зона 3), получают меньшее количество кислорода и поэтому более чувствительны к гипоксии.
Кровь из печеночных артериол и портальных венул смешивается в синусоидах, которые располагаются между печеночными пластинками и выполняют роль капилляров. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и макрофагами (синоним: клетки Купфера). Между синусоидами и гепатоцитами располагается пространство Диссе. Отток крови от печеночных долек осуществляется по центральным венам, которые, сливаясь, формируют печеночные вены (правую, среднюю и левую), впадающие в нижнюю полую вену (рис. 34-2). Отток венозной крови от хвостатой доли осуществляется по отдельным венам.
Желчные канальцы начинаются между гепато-цитами в пределах каждой пластинки и, соединяясь, образуют желчные протоки. В пластинках формируется также обширная сеть лимфатических
34
протоков, которые непосредственно сообщаются с пространством Диссе.
Иннервация печени осуществляется симпатическими (Т6-Т11) и парасимпатическими нервными волокнами (правый и левый блуждающие нервы), а также волокнами, отходящими от правого диафраг-мального нерва. Некоторые вегетативные волокна до образования печеночного сплетения вначале переключаются на нейронах чревного сплетения, в то время как другие достигают печени в составе внутренностных нервов и ветвей блуждающего нерва. Большинство чувствительных афферентных волокон проходит в составе симпатических нервов.