•Купирование нарушений ритма является важнейшим мероприятием по нормализации сердечного выброса, даже если после восстановления нормосистолии не отмечается восстановление адекватной гемодинамики. Брадикардия, которая может свидетельствовать о повышенном тонусе вагуса, требует немедленного внутривенного введения 0,3-1 мл 0,1% раствора атропина.

•При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности терапию следует начинать с введения плазмозаменителей в суммарной дозе 400-1200 мл под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыханий и аускультативной картины легких. В случае указаний на существенные потери жидкости и электролитов непосредственно перед развитием острого поражения сердца с развитием шока (длительное применение больших доз мочегонных, неукротимая рвота, профузные поносы и т.п.) для борьбы с гиповолемией используется изотонический раствор натрия хлорида, в количестве до 200 мл за 10 минут с повторным введением аналогичной дозы при отсутствии эффекта или осложнений. В других случаях осуществляется пробное болюсное введение обладающего волемическим и реологическим свойствами декстрана 40 (реополиглюкина) в количестве 100 мл с повторным введением по 50 мл каждые 5 минут до достижения систолического АД 100 мм рт. ст. с последующим переходом на капельное введение или до появления признаков застойной левожелудочковой недостаточности. Поскольку максимальная разовая доза декстрана 40 не должна превышать 400 мл в связи с возможным развитием нефротоксического действия, при превышении этой дозы показан переход на декстран 70 (полиглюкин).

•Отсутствие эффекта от всего комплекса терапевтических мероприятий, включая активную борьбу с гиповолемией, или сочетание кардиогенного шока с застойной сердечной недостаточностью служит показанием к применению инотропных средств из группы прессорных аминов, которые во избежание местных нарушений кровообращения с развитием некрозов тканей следует вводить в центральную вену.

Допамин (допмин)

•Допамин (допмин) в дозе 1-5 мкг/кг/мин обладает вазодилатирующим эффектом, в дозе 5-15 мкг/кг/мин – вазодилатирующим и положительным инотропным (и хронотропным) эффектами, а в дозе 15-25 мкг/кг/мин – положительным инотропным (и хронотропным) и периферическим вазоконстриктивным эффектами. 800 мг препарата растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы (или 200 мг на 125 мл) – 1 мл полученной смеси содержит 1,6 мг, а 1 капля – 80 мкг допамина). Начальная доза составляет 3- 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта, максимальной дозы (25 мкг/кг/мин, хотя описывается и доза до 50 мкг/кг/мин) или развития осложнений (чаще всего синусовой тахикардии, превышающей 140 в 1 минуту, или желудочковых аритмий). Противопоказаниями к его применению служат тиреотоксикоз, феохромоцитома, сердечные аритмии, повышенная чувствительность к дисульфиду, предшествовавший прием ингибиторов МАО; при предшествовавшем приеме трициклических антидепрессантов дозы должны быть уменьшены.

Добутамин

•Отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использования в связи с тахикардией, аритмией или повышенной чувствительностью служит показанием к присоединению или монотерапии добутамином (добутрексом), который в отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотроптым эффектом и менее выраженной способностью увеличивать ЧСС и вызывать аритмии. 250 мг препарата разводится в 500 мл 5% раствора глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг, а 1 капля – 25 мкг добутамина). При монотерапии он назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин. При комбинации добутамина с допамином они назначаются в максимально переносимых дозах. Противопоказанием к его назначению служит идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, стеноз устья аорты.

Гемодинамические эффекты добутамина.

•Повышение СВ

•Снижение ОПСС

•Повышение ЧСС

•Снижение КДД в левом желудочке

•Снижение ДЛК

Норадреналин

•При отсутствии возможности использовать другие прессорные амины или при систолическом АД менее 60 мм рт. ст. показан норадреналин в возрастающей дозе, не превышающей 16 мкг/мин, обязательно в сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин Противопоказанием к его применению служат тиреотоксикоз, феохромоцитома, предшествовавший прием ингибиторов МАО. При предшествовавшем приеме трициклических антидепрессантов дозы должны быть уменьшены.

При отсутствии эффекта от применения допамина или добутамина допустимо их сочетание с

норадреналином, доза которого в этом случае должна ограничиваться 8 мкг/мин.

Эффекты адренергических препаратов.

•При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров – нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин).