ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Эпидемиология

3аболеваемость ИЭ в мире составляет 59-92,9 на 1000 000 человек, в России - 46,3-150 на 1 000 000 человек и неуклонно возрастает. В настоящее время ИЭ диагностируется в 0,40-0,72 случая на 1000 госпитализаций в многопрофильном стационаре.

Рост заболеваемости ИЭ обусловлен значительным увеличением количества кардиохирургических вмешательств и появлением новой формы заболевания - инфекционного эндокардита протезированного клапана (ИЭПК), электрокардиостимулятора (ЭКС), распространением инъекционной наркомании, а также разнообразными ятрогенными факторами. Так, ятрогенный (нозокомиальный) ИЭ развивается у 19.9% больных. Его причинами служат экстракция зуба, протезирование клапанов сердца, гемодиализ, иммуносупрессивная терапия - терапия кортикостероидными препаратами и химиотерапия, инфицирование внутривенного катетера, хирургические вмешательства и постинъекционные абсцессы. В экономически развитых странах пациенты с протезированными клапанами сердца, иньекционные наркоманы и лица с пролабированием митрального клапана составляют большинство среди заболевших ИЭ. В развивающихся странах среди предрасполагающих к развитию ИЭ заболеваний сердца на первом месте остаются ревматические пороки сердца.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогеморрагическими и иммунными изменениями и осложнениями.

Классификация, терминология

Для обозначения заболевания применялись различные наименования: «затяжной септический эндокардит», «подострый септический эндокардит», «бактериальный эндокардит». В 1936 г. Teiler предложил вернуться к термину «инфекционный эндокардит». В классификации ВОЗ IX пересмотра (1975) введен термин «инфекционный эндокардит», получивший признание и распространение во всем мире.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (1995) выделяются:

133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:

• бактериальный,

• инфекционный без детального уточнения,

• медленно текущий,

• злокачественный,

• септический,

• язвенный.

Для идентификации инфекционного агента используют дополнительный код (В95-96) перечня бактериальных, вирусных и

других инфекционных агентов. 3ти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудители болезней, классифицированные в других рубриках.

Классификация (по е.И. Чазову, ю.Н. Беленкову 2005)

• Клинико-морфологическая:

- первичныи ИЭ (черногубовская форма), возникающий на неизмененных клапанах сердца;

- вторичныи ИЭ - развивается на фоне существующей патологии клапанов сердца или крупных сосудов.

• По этиологическому фактору: стрептоокковый, стафилококковый, энтерокковый, вирусный и т.д.;

• По течению заболевания:

- острый, длительностью менее 2 мес;

- подострый, длительностью более 2 мес;

- хроническое рецидивирующее течение возможно в исключительных случаях при ошибках в диагностике и лечении.

Особые формы ИЭ.

• Больничный ИЭ:

- ИЭ протезированного клапана;

- ИЭ у лиц с электрокардиостимулятopoм (ЭКС);

- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;

- ИЭ у лиц, находящихся на прогpaммном гемодиализе.

• ИЭ у наркоманов.

• ИЭ у лиц пожилогo и старческого возраста (марантический).

Высокий риск развития ИЭ.

1. Протезированные клапаны сердца, исключая биопротезы и гомологичные трансплантаты.

2. Ранее перенесенные ИЭ.

3. Сложные врождённые пороки сердца синего типа (тетрада Фалло и др.).

4. Наличие системных легочных шунтов или соустий после хирургических операций.

Средний риск развития ИЭ.

1. Большинство других врождённых пороков сердца.

2. Приобретённые клапанные пороки сердца.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4. Проляпс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок.

Низкий риск развития ИЭ.

1.Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2. ИБС.

3. Ранее перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования.

4. Проляпс митрального клапана при наличии его тонких створок и отсутствии регургитации на клапане.

Возбудитель	Частота обнаружения, %
Streptococcus spp.	24-58
в том числеStreptococcus viridans	17-39
Staphilococcus spp.	22-39
в том числе S. aureus	17-26
Enterococcus	6-18
S pneumoniae	1-3
Грамотрицательные возбудители	5-14
В том числе трудно культивируемые возбудители (НАСЕК-группа1)	3-7
Pseudomonas aeruginosa	0-5
Хламидии	0-0,5
Риккетсии	0-1
Бруцеллы	0-1
Грибы	1-5
Не установлен	4-14

Этиология современного иэ

1 Группа микроорганизмов Haeтophilus aprophilus, Haeтophilus paraprophilus, Actiпobacillus actiпiтyceteтcoтitaпs, Cardiobacteriuт hoтiпis, Eikeпella соrrodeпs, Кiпgella kiпgea,

Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, характеризующееся быстрым разрушением створок клапана и развитием острой сердечной недостаточности (СН), редкостью иммунных осложнений, которые не успевают развиться из-за скоротечности заболевания; частым формированием гнойных отсевов в различных органах и тканях, высокой летальностью.

ОИЭ может развиваться первично, как основная болезнь или как «вторая» болезнь, как осложнение сепсиса и, как правило, развивается у лиц с неизмененными клапанами сердца.

Подосmрый инфекционный эндокардиm (ПИЭ) - это самостоятельное заболевание (нозологическая форма), вызываемое различными инфекционными агентами (бактерии, вирусы, патогенные грибы, риккетсии), которое характеризуется прямым внедрением возбудителя в ткань эндокарда (клапанного, прuстеночного) u эндотелий магистральных сосудов, закономерным развитием бактериемии, иммунопатологического процесса, тромбоэмболических u других осложнений.

Пролонгированный характер течения ПИЭ наблюдается при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма или при недостаточной эффективности проводимой антибактериальной терапии. В ряде случаев остро начинающееся заболевание, вызванное золотистым стафилококком и пневмококком, под влиянием антибактериальной терапии может приобрести подострое течение.

Высокий риск развития ИЭ.

5. Протезированные клапаны сердца, исключая биопротезы и гомологичные трансплантаты.

6. Ранее перенесенные ИЭ.

7. Сложные врождённые пороки сердца синего типа (тетрада Фалло и др.).

8. Наличие системных легочных шунтов или соустий после хирургических операций.

Средний риск развития ИЭ.

5. Большинство других врождённых пороков сердца.

6. Приобретённые клапанные пороки сердца.

7. Гипертрофическая кардиомиопатия.

8. Проляпс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок.

Низкий риск развития ИЭ.

1.Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2. ИБС.

3. Ранее перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования.

4. Проляпс митрального клапана при наличии его тонких створок и отсутствии регургитации на клапане.