СКАЧАТЬ ШАБЛОН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ с описанием требований к каждому разделу

БОЛЬНОЙ

ДИАГНОЗ:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СРОКИ КУРАЦИИ

КУРАТОР студент 5 курса_

г. Ульяновск

-2-1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя и отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Национальность.

5. Место работы, профессия.

6. Место жительства

7. Дата и час получения травмы

8. Дата и час поступления в клинику.

9. Предварительный диагноз.

10. Клинико-рентгенологический диагноз.

11. Сопутствующие заболевания.

12. Осложнения в течение заболевания.

13. Операция (дата, название операции и вид обезболивания).

14. Послеоперационный диагноз.

15. Послеоперационные осложнения.

16. Исход.

И.Жалобы больного

Жалобы в первый день курации. Они должны быть четкими и конкретными, например, боль локализованная «там-то», усиливающаяся при «том-то», хромота та «такую-то» ногу, деформации «такой-то» конечности, «такого-то» сегмента, ограничение или отсутствие движений, чувствительности, вынужденное положение, наличие скелетного вытяжения, гипсовой повязки, аппарата для внеочагового остеосинтезаи т.д.

III. Анамнез заболевания.

Описывается история настоящей травмы или заболевания с момента ее получения или начало со дня курации. ЬЬобходимо указать: а) дата и час получения травмы, в) обстоятельства и механизм травмы, в) время и характер оказания первой помощи, г) была ли иммобилизация конечности в каком положении и на каком транспорте доставлен в больницу. Какая помощь оказана при поступлении. Какое лечение получил больной до поступления в клинику (в районной, участковой больнице, травмпункте) в чем оно заключалось, е) какие были осложнения, что было сделано для их предупреждения (противошоковые мероприятия, обезболивание, медикаментозное лечение, гипсовая повязка, скелетное вытяжение. Была ли первичная хирургическая обработка раны, одномоментная репозиция отломков и т.д), ж) последующее лечение (операция, вид операции т.е.

- 3-

интромедулярный, экслрамезгулярный, внеочаговый остеовинтез и т.д.), течение послеоперащюнного периода, смена гипсовой повязки, сроки иммлбилизации, з) если анамнез касается ортопедаческого заболевания, то надо указать начало заболевания или когда замечено и с чем связано его проявление, и) проведенное лечение в клинике до дня курации.

IV. Анамнез жизни.

а) Краткие биографические данные, б) условия труда и быта, в) пфшесенные заболевания и травмы (даты), г) вредные привычки, д) наследственность, ж) аллергический анамнез, з) был ли на больничном листе последний год, и) трансфузионный анамнез (что, когда).

У. Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного, положение больного в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Развитие подкожно-жировой клетчатки, лимфотический аппарат, органы кровообращения: тоны сердца, артериальное давление, пульс, характфистика пульса, число. Сйределение пульса на переферических отделах конечностей, органы дыхания: тип дыхания, наличие хрипов, состояние верхних дыхательных путей, число дыхательных движений в минуту, органы пищеварения: состояние и цвет языка, состояние зубов, участие живота в акте дыхания. ГЪльпаторное исследование печени, селезенки и почек. Симптом ГЪстернацкого. Функции кишечника и почек.

VI. Опорно - двигательный аппарат.

Рост, осанка, телосложение (нормостеник, астеник, гиперстеник). Форма грудной клетки, позвоночника, физиологические изгибы и их выраженность. КЬстно-мышечная система, гипотрофия или гипертрофия мышц. Контуры суставов, движения в них (активные, пассивные). Имеется ли деформация, как проходит ось верхней и нижней конечности.

VII. Местное проявление травмы на момент поступления или заболевания.

Ошсывается только поврежденная область: таз, грудь, живот, позвоночник, конечность или ее сегмент. Осмотр- положение больного (свободное, вынужденное), положение поврежденной конечности, наличие скелетного вытяжения (за что), какой груз. Имеется ли отведение и на сколько градусов. Гипсовая повязка, ее вид, откуда и до куца она наложена

Состояние пальцев, цвет кожных покровов, подвижность, наличие отека, чувствительность. Шльпация — определяется местная температура, болезненность, флюптуация над патолюгическим очагом, балатирование надколенной чашки, патологическая подвижность, крепитация костных отломков. Производя измерения: под каким углом сгибания находятся суставы в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении. Дополнительно производят измерение длины верхней и нижней конечностей, измерение окружности сегментов и объема движений в суставах. Все измерения конечностей должны быть отражены в таблицах:

Таблица №1. Измерение длины верхней и нижней конечности.

Стороны измерен.	Относит, длина в/к	Абсолютная длина		Относит длина н/к	Абсолютная длина
		плечо	Предал.		бедро	голень
Правая
Левая
Разница

Таблица №2.

Измерение окружности сегментов конечностей.

Стороны измерения	Плечо		Предплечье		Бедро		Голшь
	в/з	с/з	н/з		в/з	с/з	н/з
Правая
Левая
Разница

Таблица № 3.

Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны измерения	Плеч, сустав		Локтев, сует.		Кист. сует.		Т/б сует.	Колен, сует.	Г/с сует.
	сгиб	разгиб	сгиб	разгиб	сгиб	разг.
Правая
Левая
Разница

Необходимо поставить предварительный диагноз.

-5-

Оиисание рентгенограмм (при поступлении и в динамике лечения). Лабораторные данные (анализы, ЭКГ и т.д.), их интерпритация и заключение.

У111.ОЕОСНЭВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз обосновывается на основе жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, а также рентгенолюгических и лабораторных исследований.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙИПЭЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО.

Ваш предлагаемый метод лечения и его обоснование. Цредоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, предоперационным лечением с обоснованием оперативного лечения. Название и дата операции, описание операции. Схема (рисунки) поясняющие смысл хода и итога операции.

Зная возможные осложнения в пропесе лечения Вы постарайтесь не допускать их возникновения. Поэтому необходимо перечислить какие осложнения могут возникнуть у больного в начале и в процессе лечения (травматический шок, жировая эмболия, тромбофлебит, сращение со смещением отломков, замедленное сращение, ложный сустав, остеомиелит).

ЖДННВНИК

В дневнике отмечаются результаты ежедневного наблюдения за больным с назначением лечения со дня курации больного до окончания цикла (температура, АД пульс, местное проявление раневого процесса в динамике).

хц.эпикриз.

В виде конспекта основного содержания истории болезни, рекомендации.

ХШ.ПРОГНЗЗ.

Дать прогноз для жизни больного и восстановления работоспособности.

:Х1У.И^ГОЛЬЗУШАЯ ЛИТЕРАТУРА

-6-

XV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

Необходимо перечислить какими практическими навыками Вы овладели в процессе прохождения цикла по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

1. Юмашев Г. С. - «Травматология и ортопедия»,- Медицина, 1983 г.

2. Крупко ИЛ. - «Руководство по травматологии и ортопедии», 2 кн. -

Медицина, 1974 г.

3. Волков MB, Дедова В. Д., - «Детская ортопедия», Медицина, 1983 г.

4. Каштан А В. - «Повреждение костей и суставов», 1979 г.

5. Юмашев Г.С, Епифанов В. А - «Оперативная травматология и

ортопедия», Медицина, 1988 г.

6. Мовшович И А — «Оперативная ортопедия», Медицина, 1983 г.

7. Бжпневский А А, Щэайбер МИ - «Военно-полевая хирургия»

М, 1975 г.

8. Ключевский ВВ., Суханов Г.А- «Лекции по военно-полевой

хирургии», Ярославль, 1992 г.