3. Повышение проницаемости капилляров II степени.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

III степень активности

1. Клинические синдромы:

а) поражение сердца (панкардит, острый диффузный миокардит, подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения), острый полиартрит, ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея и другие проявления ревматизма в сочетании с ревмокардитом или без него;

б) связь ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией (развивается с интервалом 2-3 нед.);

в) общие проявления интоксикации: повышение температуры тела до 39°С, лихорадка, потливость, слабость, головная боль и др.

2. Изменение показателей. устанавливаемых с помощью инструментальных методов. и лабораторных показателей:

а) увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные спайки (по результатам рентгенологического и эхокардиографического исследований);

б) ЭКГ-симптоматика: динамические нарушения ритма и проводимости, удлинение интервала P-R, изменяющиеся и нормализующиеся под влиянием лечения:

в) изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ выше 30 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 ед., фибриноген более 9-10 г/л, а2-глобулин более 17%, у-глобулин 23-25% и др.:

г) серологические показатели (АСЛ-О, АСГ, АСК) в 3-5 раз выше нормы (в норме эти показатели не выше 250 МЕ/мл);

д) выделение БГСА из зева (до назначения антибиотиков);

е) иммунологические показатели: значительное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и другие изменения клеточного и гуморального иммунитета;

ж) повышение уровня сывороточных ферментов: ЛДГ, КФК и др.

3. Повышение проницаемости капилляров II-III степени. Острая ревматическая лихорадка (100-102)

100 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца (артрит ревматический острый или подострый)

101 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

101.0 Острый ревматический перикардит

101.1 Острый ревматический эндокардит

101.2 Острый ревматический миокардит

101.8 Другие острые ревматические болезни сердца

101.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточнённая

102 Ревматическая хорея (включена хорея Сиденхейма)

102.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца

102.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца

ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (105-109)

Миокардиты неревматической этиологии,

прежде всего вирусной, имеют следующие особенности:

• наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией, чаще всего вирусной этиологии, обострением хронического тонзиллита;

• короткий (менее 5-7 дней) латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом миокардита или отсутствие такого периода;

• аллергический синдром в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.;

• развитие заболевания в любом возрасте;

• отсутствие артрита и выраженных артралгий;

• активное предъявление жалоб на нарушение работы сердца (одышка, кардиалгия, сердцебиение, изменение сердечного ритма);

• отсутствие корреляции между выраженностью миокардита и лабораторными показателями;

• медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.

Наличие у больного кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом результатов рентгенологического и эхокардиографического исследований позволяет заподозрить миокардит Фидлера.

Гипердиагиостика пороков клапанов сердца ревматической этиологии нередко наблюдается у больных молодого возраста, у которых обнаруживают функциональные шумы.

Недостаточность митрального клапана ошибочно диагностируют при его пролапсе, для которого характерны типичная аускультативная картина (наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации) и результаты эхокардиографии (избыточное движение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы).

Ревматические пороки клапанов сердца и ревмокардит необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья аорты и/или недостаточности клапана аорты, двустворчатого аортального клапана.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На ранних стадиях заболевания сочетание признаков - полиартрит, лихорадка и повышение СОЭ - особенно часто отмечается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, сывороточной и лекарственной болезнях, бруцеллезном и гонококковом артрите, реактивном энтероартрите и урогенном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, болезни Лайма, серповидно- клеточной анемии, лимфопролиферативных заболеваниях, остром лейкозе, туберкулезе, сепсисе, травматическом артрите, палидромном ревматизме и др.

Ревмокардит необходимо дифференцировать от эндокардита, миокардита и перикардита другой этиологии (вирусные, туберкулезные др.), тиреотоксикоза, дистрофии миокарда, а также очаговой инфекции (хронический тонзиллит, апикальные гранулемы зубов, хронические синуситы и др.)

Посев крови на бактериемию до назначения пенициллинотерапии позволит диагностировать инфекционный эндокардит на более ранней стадии развития заболевания, для которого характерно:

• немотивированно длительное повышение температуры тела, сопровождающееся интоксикацией;

• быстрое развитие недостаточности клапана(ов) сердца;

• прогрессирующая недостаточность кровообращения;

• тромбоэмболический синдром;

• поражение других органов и систем (васкулит, гепатит, гломерулонефрит, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках и пр.);

• значительное увеличение СОЭ, повторное обнаружение положительной гемокультуры;

• выявление вегетаций на клапанах сердца при эхокардиографии;

эффективность специфической антибиотикотерапии.