Клинические формы и диагностика орл

1. Преимущественно кардиальная форма ОРЛ (эндокардит, миокардит, перикардит).

2. Сердечно-суставная форма ОРЛ (кардит, полиартрит).

З. Поражения нервной системы (нейроревматизм): малая хорея.

Основные клинические проявления орл

1. Сердце: кардиалгия, тахи- или брадикардия, аритмия, одышка; изменение громкости и тембра сердечных тонов, появление сердечных шумов; изменение границ сердца; высокая динамичность аускультативной картины; формирование пороков сердца.

2. Полиартрит: преимущественное поражение крупных и средних суставов; острое начало; боль, отек, покраснение, повышение местной температуры, резкое нарушение функций; миграция поражений с одной группы суставов на другую («летучесть»); доброкачественность, быстрая положительная динамика на фоне проводимой патогенетической терапии.

З. Малая хорея: хореические гиперкинезы; мышечная гипотония; статокоординационные нарушения; сосудистая дистония; психопатологические явления.

4. Кольцевидная эритема.

5. Ревматические узелки.

6. Лихорадка (от субфебрильных цифр до гипертермии).

Лабораторные данные

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный) или (реже) лейкопения.

2. Высокая СОЭ.

З. Микрогематурия, протеинурия.

4. Показатели «острой фазы воспаления» (С-РП, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, альфа-2- и гамма-глобулиновые фракции сывороточных белков: нарастание).

5. Серологические показатели: повышение титров противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы.

Ультразвуковое исследование сердца

При ультразвуковом исследовании сердца у 70% больных вальвулumом мumрального клапана выявляют утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, у 30% ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Часто обнаруживают пролабирование створок в конце систолы, свидетельствующее о поражении подклапанного аппарата.

При допплер-эхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана характеризуется:

- краевым булавовидным утолщением передней митральной створки,

- гипокинезией задней митральной створки,

- митральной регургитацией,

- преходящим куполообразным диастолическим изгибом передней митральной створки.

Ультразвуковое исследование при вальвулumе аорmального клапана у половины больных позволяет выявить мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок митрального клапана. Часто обнаруживают утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

На ЭхоКГ признаки ревматического эндокардита аортального клапана следующие:

- ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов,

- преходящий пролапс створок,

- аортальная регургитация.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ

Основные симптомы острого ревматического артрита:

- боль, часто резкая, продолжительная, интенсивность которой не изменяется в течение суток,

- болевая контрактура,

- опухание и дефигурация суставов,

- покраснение кожи и повышение температуры тела,

- множественное поражение суставов, главным образом крупных (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, стоп и др.),

- доброкачественность течения и быстрота эволюции (в течение нескольких дней лечения аспирином выраженность воспалительного процесса значительно уменьшается, при этом не происходит нарушения целостности хряща и кости, развития амиотрофии и остеопороза ),

- значительное изменение лабораторных показателей крови,

- в ряде случаев волнообразное течение ревматического процесса.

Основные симптомы подострого ревматического артрита:

- умеренно выражены ,но стойкий воспалительный процесс в 1-3 суставах,

- легкое, более стойкое или периодическое припухание суставов,

- частое поражение мелких суставов,

- умеренно или слабовыраженные лабораторные показатели активности ревматического процесса,

- антиревматическая терапия не дает быстрого терапевтического эффекта по аналогии с вялотекущим рецидивирующим ревмокардитом.

Артралгия без других признаков поражения суставов может наблюдаться при ОРЛ, но не следует рассматривать как «большой» критерий.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НЕЙРОРЕВМАТИЗМА

Выделены пять клинико-анаmомических форм нейроревмаmизма:

- церебральный ревмоваскулит с очаговой симптоматикой:

- церебра,nьный тромбоваскулит;

- ишемическое размягчение (тромботическое и нетромботическое)

- размягчение вследствие эмболии сосудов мозга;

- геморрагические инсульты.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Острое, подострое течение характеризуется бурным началом атаки, яркими, часто полисиндромными клиническими проявлениями. Антиревматическая терапия у таких больных дает быстрый эффект. Клиническое выздоровление наступает, как правило, через 1,5-2 мес. от начала заболевания.

3атяжное течение может проявляться отсутствием выраженного подъема и спада активности ревматического процесса (чаще ТТ степени) до 6 мес. и более. Часто наблюдается у больных возвратным ревмокардитом на фоне сформировавшегося клапанного порока сердца. Возможно повторно рецидивирующее течение ОРЛ с появлением новых вспышек активности процесса на фоне еще не затухшего процесса. К. этому же варианту течения болезни относят случаи, когда более или менее бурные рецидивы заболевания возникают с короткими интервалами на протяжении нескольких месяцев.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

(продолжение)

Heпpepывнo рецидивирующее течение характеризуется появлением новых вспышек активности на фоне еще не затухшего ревматического процесса или настоящих рецидивов болезни на протяжении нескольких месяцев.

Латентное течение отличается отсутствием одномоментно обнаруживаемых клинических, лабораторных и выявляемых с помощью инструментальных методов симптомов активности заболевания. В клинической картине отсутствуют субъективные и объективные симптомы кардита. Известными диагностическими методами латентно текущий ревмокардит не выявляется. Диагноз устанавливают ретроспективно на основании признаков формирования или прогрессирования клапанного порока сердца, а также при хирургическом лечении порока на основании результатов гистоморфологических исследований

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)

Клинические формы	Клинические проявления	Исход	Стадня НК
Острая ревматическая лихорадка Повторная, ревматическая лихорадка	Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки Дополнuтельные: артралгии, абдоминальный синдром,серозиты	Выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца: -без порока сердца** -порок сердца***	КВС* NYHA 0 0 I I IIА II IIБ III III IV

Примечание:

- * классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

- ** наличие поствоспалительногo краевого фиброза клапанных створок без регургитации, уточняется клинико-инструментальными методами (ЭХО-КГ)

- *** при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (перенесенный ИЭ, АФЛС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др)