Диагностические критерии болевого синдрома при типичной стенокардии

(Комитет экспертов В03, 1959)

1. Характер боли сжимающий или давящий.

2. Локализация боли за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины.

3. Возникновение боли на высоте физической нагрузки.

4. Длительность боли не превышает 10 мин.

5. Быстрый и полный эффект после приема нитроглицерина.

К критериям, помогающим усомниться в ангинозной причине

боли, относятся [Уайт П.Д., 1960]:

1. Острый, режущий или колющий характер боли.

2. Пульсирующая боль.

3. Кратковременная, в течение нескольких секунд, боль.

4. Боль очень длительная, в течение 30 мин и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных напряжений, таких как физическая нагрузка, возбуждение или тахикардия.

5. Появление дискомфорта во время еды или в покое при положении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа на спине.

6. Уменьшение боли в груди при физических усилиях.

7. Появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без возникновения неприятных ощущений во время быстрой ходьбы.

8. Появление или усиление боли в груди при глубоком дыхании.

9. Резко повышенная чувствительность кожи над зоной боли.

10. Множество других симптомов, сопровождающих боль.

Проявления атипичной стенокардии

1. Эквиваленты боли (одышка, арumмuя, покашливание, дuскомфорm в обласmu сердца u т.д.)

2. Изменение локализации боли (лопаmка, плечо, предплечье, кисть, нижняя челюсmь, шея, надчревная обласmь u т.д.)

3. Увеличение продолжительности боли (повышение АД увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение, варuанmная сmенокардuя).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ

1 Регистрация ЭКГ в покое

Диагностическое значение невелико. Нет специфических признаков ишемии миокарда.

2. Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.

Депрессия сегмента ST на 2 мм и более или подъем сегмента ST.

3. Длительное мониторирование ЭКГ.

Позволяет определить частоту возникновения ишемии миокарда, ее продолжительность, причины появления, зарегистрировать эпизоды без болевой ишемии миокарда.

4. Проба с физической нагрузкой.

ВЭМ или тредмuл.

5.Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС).

6. Фармакологические пробы.

Пробы с дuпuрuдамолом, uзопретеренолом; реже с калuем, обзuданом, нuтроглuцерuном, эргометрuном.

7. Радионуклидные методы.

Сцuнтuграфuя с Таллuем-201 и радuонуклuдная вентрuкулографuя.

8. Нагрузочная эхография (стресс-эхография).

9. Коронарная ангиография.

Изменения экг при функциональных пробах

Сначала, как правило, отмечается косовосходящее снижение сегмента SТ, затем ­горизонтальное, а после этого (обычно в восстановительном периоде) – может наблюдаться косони сходящая депрессия сегмента SТ. Кроме этого, признаки ише­мии миокарда могут проявляться в виде подъема сегмента SТ (трансмуральная ишемия) или инверсии волны «U».

Эхокардиограмма в М-режиме во время выполнения больным физической нагрузки.

А - в покое, Б - нагрузка 300 кг м/мин 1-я минута, В - 300 кг м/мин 2-я минута - снизилась амплитуда систолического движения миокарда задней стенки ЛЖ, Г - 300 кг м/мин 3-я минута - появились смещение сегмента SТ и ангинозная боль, Д - нагрузка прекращена, восстановилось нормальное сокращение миокарда задней стенки. Нарушение сокращения миокарда предшествует появлению смещения сегмента SТ и ангинозной боли.

Атеросклеротический стеноз основного ствола левой коронарной артерии. Стенозирующая бляшка (стрелка) в области устья артерии. Резко суженный просвет той же артерии на поперечном срезе (1).

Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой отмечен стеноз основного ствола.

Ангиограмма правой коронарной артерии. Протяженное диффузное поражение. На границе проксимального и среднего отделов артерия суживается до 70% (а); у места отхождения правожелудочковой ветви по ходу артерии (б) сужение достигает 90-95%; в среднем и дистальном от делах артерия сужена на 60-75%, имеет неровные контуры.

Ангиограмма левой коронарной артерии. Локальный эксцентрический стеноз в среднем отделе передней межжелудочковой ветви (а). Протяженность стеноза 5 мм, степень сужения - 90-95%. Автоматизированный компьютерный количественный анализ ангиограмм (ОСА). Программа позволяет быстро оценить протяженность и степень сужения, рассчитать референсный диаметр артерии, площадь атеросклеротической бляшки, гидродинамическое сопротивление в месте стеноза.

Ангиограммы больного спонтанной стенокардией.

А - исходная

Б - во время приступа стенокардии. Регистрируется спонтанно возникший спазм в проксимальном отделе передней Нисходящей коронарной артерии. Стрелкой показано место спазма артерии.

ЭКГ того же больного: А - исходная,

Б - во время ангинозного приступа регистрируется подъем сегмента ST в отведениях V3 -V4,

В - после купирования ангинозного приступа.

Основные показания к проведению коронароангиографии:

1) Подготовка к баллонной коронарной ангиопластике или коронарному шунтированию при стабильной или нестабильной стенокардии, не поддающихся медикаментозному лечению;

2) Диагностика ИБС при противоречивых результатах нагрузочных проб;

3) Резко положительные результаты нагрузочных проб (высокий риск осложнений) независимо от выраженности жалоб.

Патофизиологические механизмы острого коронарного синдрома

Повреждение бляшки может сопровождаться образованием различных по величине тромбов. Клинические проявления зависят от локализации поврежденной атеросклеротической бляшки в коронарной артерии и от калибра артерии.