Бе3болевая ишемия миокарда
|
Общие проявления
Лечение |
Возможныи механизм: повышение болевого порога. Признаки ишемии регистрируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Определенную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, играет динамическая обструкция (спазм коронарной артерии). При многих формах ИБС, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, преходящая ишемия миокарда в большинстве случаев протекает бессипмтомно. Клинические проявления: так как безболевую ишемию часто выявляют при проведении нагрузочной пробы или ЭКГ, первым проявлением её могут быть дисфункция ЛЖ, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Eй особенно подвержены пожилые и больные сахарным диабетом. По меньшей мере 15% ИМ с патологическим зубцом Q протекают бессимптомно (преимущественно у женщин, пожилых и больных сахарным диабетом). Прогноз: безболевая ишемия - плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока неясно. Проводят нагрузочную пробу для подтверждения диагноза и определения риска и назначают аспирин. Устранение провоцирующих факторов, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения. Показаны нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или β-адреноблокаторами; эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или холтеровского мониторинга ЭКГ. Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после ИМ - плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная КАГ с последующей БКА или КШ. |
«Оглушенный» миокард Общие сведения
Определение: преходящее нарушение локальной сократимости ЛЖ после прекращения действия ишемии.
Патогенез: после восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» - сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.
Диагностика: говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно - нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронноэмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость ЛЖ во время инфузии добутамина.
Лечение
Восстановление перфузии с последующим наблюдением
