Острый иэ. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Возбудитель	Рекомендуемая	Альтернативная	Пероральная
Пациенты без иммунологических нарушений. Стартовая терапия направлена на S. аureus, чувствительный к пенициллину (МSSА). При выявлении S. аureus, резистентного к метициллину (MSRA), антибактериальная терапия по определенной схеме. Продолжительность лечения 4-6 недель.
MSSA	Оксациллин 2 г г в/в через 4 часа Имипинем 1 г в/в через 8 ч Меропенем 1 г в/в через 8 ч	Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч	Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
MSSA	Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
Внутривенные наркоманы. До бактериологического подтверждения лечатся, как МSSА
	До получения культуры	После получения культуры		После получения культуры
MSSA	Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Гентамицин 80 мг в/в через 8 ч или Амикацин 500 мг в/в через 24 ч	Оксациллин 2 г г в/в через 4 часа Имипинем 1 г в/в через 8 ч Линезолид 600 мг внутрь через		Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
MSSA	Как MSSA	Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч 12 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч		Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
Pseudomonasaeruginosa	Как MSSA	Комбинация препаратов А+Б А: Цефепим 2 г в/в через 8 ч А:Меропенем 1 г в/в через 8 ч Б:Амикацин 500 мг в/в через 24 ч		Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч

Иэ искусственных клапанов. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Возбудитель	До получения культуры	После получения культуры
Ранний ИЭ (< 60 суток после операции). Продолжительность лечения 4-6 недель
S. aureus (MSSA/MRSA) Enterobacteriasea	Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Амикацин 500 мг в/в через 24 ч		MSSA/Enterobacteriasea: Цефотаксим 3 г в/в через 6 час Цефтизоксим 4 г в/в через 8 час Цефепим 2 г в/в через 8 ч Имипинем 1 г в/в через 8 ч Меропенем 1 г в/в через 8 ч MRSA:Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
Поздний ИЭ (> 60 суток после операции). Продолжительность лечения 4-6 недель
Str. Viridans Staph. epidermidis(MSSE/MRSE)	Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч		Линезолид 600 мг внутрь через 12
	Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Гентамицин 120 мг в/в через 24 ч или		Str. Viridans: Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч Цефотаксим 3 г в/в через 6 час Цефтизоксим 4 г в/в через 8 час MSSE/MRSE: Линезолид 600 мг внутрь через12ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч

• Глюкокортикоидные средства. Несмотря на более чем полувековой опыт применения ГКС, оказывающим выраженное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, при высокой иммунологической активности ИЭ результаты такого лечения неоднозначны. По некоторым данным, использование ГКС при ИЭ обусловливает более высокую летальность больных, частое развитие тромбоэмболических осложнений (в 2 раза) и застойной СН, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Применение ГКС не предотвращает деструкцию клапанного аппарата, а, подавляя воспалительную реакцию, возможно, даже способствуют его более быстрому разрушению.

ГКС абсолютно показаны при развитии у больных с подострым ИЭ аллергической реакции на применение антибиотиков, бактериального шока, быстропрогрессирующегo нефрита в связи с реальной угрозой гибели почек. У больных с иными иммунными проявлениями болезни альтернативой применению ГКС является плазмаферез. Механическое удаление изкровотока ЦИК и других продуктов иммунновоспалительных процессов может предотвратить дальнейшее прогрессирование аутоиммунных проявлений и иммунокомплексного поражения внутренних органов.

Критерии эффективности лечения:

1. Улучшение общего состояния.

2. Стойкая нормализация температуры тела.

3. Отрицательные результаты контрольных бак. исследований.

При правильном подборе антибиотиков улучшение в течении 3-10 суток.

Выздоровевшим считают пациента через 1 год после завершения лечения, если в течении этого срока оставались нормальными температура тела, СОЭ и не высевался возбудитель из крови.

Возможно повторное развитие ИЭ (10% случаев).

• Хирургическое лечение. Частота хирургического вмешательства при ИЭ зависит от своевременности диагностики, наличия: осложнений и вида возбудителя. Так, в протезировании клапанов нуждаются около 17% больных стрептококковым ИЭ и 50-70% больных стафилококковым ИЭ.

Общими показаниями к хирургическому лечению служат:

• прогрессирующая СН, развитие приступов сердечной астмы, появление периферических отеков, развитие острой аортальной или митральной недостаточности;

• неэффективность антимикробной терапии, а также формирование абсцесса фиброзноro кольца или миокарда;

• ИЭ протезированноro клапана, особенно ранний ИЭ механического клапана;

• повторные тромбоэмболии;

• грибковый эндокардит.

Высокий риск развития ИЭ.

9. Протезированные клапаны сердца, исключая биопротезы и гомологичные трансплантаты.

10. Ранее перенесенные ИЭ.

11. Сложные врождённые пороки сердца синего типа (тетрада Фалло и др.).

12. Наличие системных легочных шунтов или соустий после хирургических операций.

Средний риск развития ИЭ.

9. Большинство других врождённых пороков сердца.

10. Приобретённые клапанные пороки сердца.

11. Гипертрофическая кардиомиопатия.

12. Проляпс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок.

Низкий риск развития ИЭ.

1.Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2. ИБС.

3. Ранее перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования.

4. Проляпс митрального клапана при наличии его тонких створок и отсутствии регургитации на клапане.