А. Морфологuческuе критерии

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетации, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита

Усовершенствованные клинические критерии диагностики иэ с неустановленным возбудителем.

Большие критерии:

1) положительная гемокультура из не менее чем 2 раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя

2) эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность

Малые критерии.

1) предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания

2) лихорадка выше 38 ОС

3) сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина

4) иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

5) увеличение селезенки

6) анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ИЭ Heобходимо производить с целым рядом заболеваний:

• острыми инфекционными заболеваниями (на начальных стадиях), в том числе гриппом, брюшным тифом, малярией;

• системнои красной волчанкой (особенно при наличии сыпи, артралгий, миалгий); узелковым полиартритом;

• ревматизмом (при субклиническом течении или наличии артралгий и артритов); ревматоидным артритом;

• миксомой предсердия;

• системными васкулитами;

• тромботической тромбоцитопенической пурпурой;

• сепсисом;

• злокачественными новообразованиями;

• антифосфолипидным синдромом;

• лихорадкой неясного генеза.

Общие принципы лечения

• Госпитализация

• Антимикробная терапия (эмпирическая, затем этиотропная, с определением МПК и МБК)

• Иммунотерапия

• Коррекция нарушений системы гемостаза .

• Детоксикация:

• лечебный плазмаферез

• ультрафиолетовое облучение крови

• ГКС

• Хирургическое лечение

• Начало лечения. Антимикробную терапию необходимо начинать сразу после взятия крови для бактериологического исследования. При тяжелом течении эмпирическую терапию начинают не позднее чем через 2 ч с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирическив зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины. При субклиническом течении подострого ИЭ или нехарактерной клинической картине можно отложить начало лечения до получения результатов посева крови (24-48 ч).

Необходимо исследовать чувствительность возбудителя к антибиотикам путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК).

• Культуры выделенных у больного возбудителей ИЭ целесообразно хранить в течение нескольких месяцев, чтобы в случае низкой эффективности начальной антимикробной терапии можно было определить чувствительность к более широкому спектру антибиотиков.

• Применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах для профилактики развития антибиотикорезистентности. Антибиотики бактериостатического деиствия (группы тетрациклина и эритромицина) являются препаратами выбора только при таких редких возбудителях ИЭ, как хламидии, микоплазма, бруцеллы и риккетсии.

• Лечение должно быть длительным. Классическая: схема терапии ИЭ предусматривает 4 нед эффективной терапии при стрептококковой этиологии, 6 нед при энтерококковой, стафилококковой этиологии, а также при неустановленном возбудителе. Под эффективной антибактериальной терапией подразумевается такая терапия, которая позволяет добиться стойкой нормализации температуры тела, после чего терапию продолжают еще 4 или 6 нед. Смену антибиотиков производят только в случаях возникновения второй волны лихорадки, не связанной с развитием эмболических осложнений или лекарственной аллергии, когда можно предполагать развитие резистентности возбудителя к применяемым антибиотикам.

• Предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, так как оно обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови.