Микоплазменная пневмония

Воспаление легких, вызываемое M.pneumoniae, наиболее часто диагностируется в детском, юношеском и молодом возрасте; на долю микоплазменной пневмонии в указанной возрастной группе приходится 20—30% всех этиологически верифицированных внебольничных пневмоний. Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония является исключением (1—3%). Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания, имеющие место в основном в органи­зованных коллективах (школьники, военнослужащие).

Микоплазменная пневмония, как правило, сопровожда­ется ознобом, мышечными и головными болями, симптома­ми инфекции верхних дыхательных путей. Кровохарканье и боли в груди для нее нетипичны.

Стетоакустическое обследование зачастую дает весьма скудную информацию: локально выслушиваются мелкопу­зырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии укорочения (притупления) перкуторного зву­ка. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, поли­морфные кожные сыпи, гепато-спленомегалия, При рентге­нографии органов грудной клетки обнаруживается неодно­родная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в нижних долях легких, причем в 10—40% случаев процесс двусторонний. Массивная очагово-сливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для микоплаз­менной пневмонии нехарактерны. Нередко даже при свое­временно начатой адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация разрешается спустя многие недели после клинического выздоровления.

Известно, что M.pneumoniae инициирует выраженную по-ликлональную пролиферацию лимфоцитов. Именно этим можно объяснить многообразие внелегочных иммунологи-чески опосредованных проявлений заболевания — кожных, суставных, гематологических, гастроинтестинальных, нев­рологических и др. В свое время особое внимание в диаг­ностике микоплазменной инфекции уделяли феномену вы­сокого титра Холодовых гемагглютининов с субклиническим гемолизом (положительная проба Кумбса, ретикулоцитоз). Однако, как оказалось, этот лабораторный признак не яв­ляется специфичным для микоплазменной инфекции и об­наруживается также при цитомегаловирусной инфекции, легионеллезе, эпидемическом паротите и особенно при инфекционном мононуклеозе.

Хламидийная пневмония

Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: C.trachomatis — отдельные случаи пневмонии у новорожденных; C.psiftaci — поражение легких в рамке пситтакоза (орнитоза); C.pneumoniae — весьма распространенный возбуди­тель пневмонии и острого бронхита у взрослых и детей. Собственно C.pneumoniae, как уже говорилось выше, и рас­сматривается как один из основных возбудителей атипич­ной пневмонии. Вклад C.pneumoniae в развитие внебольничной пневмонии, преимущественно у лиц молодого воз­раста, составляет 3—10%.

Клиническая картина респираторного хламидиоза, ввиду его недостаточной изученности, представляется менее определенной, чем, например, микоплазменной инфекции. Весьма распространено бессимптомное или малосимптомное течение инфекции, обусловленной C.pneumoniae. Так, при обследовании военнослужащих-новобранцев только у 10% лиц с серологически верифи­цированной активной хламидийной инфекцией обнару­живались клинико-рентгенологические признаки пнев­монии. Наверно, именно этим и объясняется значительная частота серопозитивных лиц (25—86%) с бес­симптомным течением инфекции, причем с возрастом частота циркуляции антихламидийных антител в популя­ции увеличивается. Бессимптомное назофарингеальное носительство C.pneumoniae определяется примерно у 5— 7% здоровых детей, что предполагает возможность пере­дачи инфекции от человека к человеку с респираторны­ми секретами.

Клиническая картина хламидийной пневмонии часто сходна с таковой микоплазменной пневмонии. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречают­ся в 50—80% случаев. Выраженная гиперемия зева и боли при глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса, наблюдаются более чем у 1/3 больных, нередко являясь первыми и/или наиболее демонстративными признаками заболевания.

При рентгенографии органов грудной клетки чаще визуа­лизируется мелкоочаговая (размером 2—3 см), нередко многофокусная инфильтрация. Лобарная инфильтрация, об­разование полостей в легких и плевральный выпот нетипич­ны для хламидийной пневмонии. Количество лейкоцитов и лей­коцитарная формула в периферической крови обычно нор­мальные. Хламидийная пневмония характеризуется нетяжелым, но нередко затяжным течением.

Первоначально для выделения культуры C.pneumoniae использо­вали 6—7-дневные куриные эмбрионы (возбудитель наиболее ин­тенсивно размножается в эктодермальных клетках оболочки жел­точного мешка). Затем выяснилось, что этот метод имеет низкую чув­ствительность. В конечном счете, выбор был сделан в пользу перевиваемой линии клеток человека (Hela, La 229), до этого ис­пользовавшейся для выделения респираторного синцитиального вируса (табл. 3).

Для прямого обнаружения C.pneumoniae применяли метод им-мунофлюоресценции. Однако наибольшей популярностью (ввиду широкой доступности) пользуется сегодня серологическая диагно­стика. Первым методом серологической диагностики была реак­ция связывания комплемента (РСК) с использованием липополисахаридного антигена. Вероятный диагноз пситтакоза как раз и осно­вывался на результатах этого теста. Однако при проведении РСК невозможно дифференцировать C.trachomatis-, C.psittaci- и C.pneumoniae-инфекцию, Более того, при острой С.pneumoniae-инфекции РСК оказывается положительной только в 30% случаев. В настоящее время "золотым стандартом" серологической диагностики этой ин­фекции является тест микроиммунофлюоресценции (МИФ), кото­рый продемонстрировал высокую чувствительность и специфич­ность по сравнению с референс-методом диагностики (выделение культуры возбудителя). Этот метод позволяет идентифицировать спе­цифические IgG, IgA и IgM.

Обычно вначале проводят определение IgG, IgM, что позволя­ет исключить ложноположительное определение IgM в случаях наличия ревматоидного фактора (РФ), особенно у пожилых па­циентов. Об активной хламидийной инфекции свидетельствуют 4-кратное нарастание титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых с 2—4-недельным интервалом в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антихламидийных антител (напри­мер, IgG > 1:512).

В настоящее время активно обсуждается перспектива клини­ческого применения ПЦР для диагностики хламидийной инфек­ции. Однако относительная сложность проведения и высокая цена сдерживают широкое использование этого теста, Впро­чем, ПЦР позволяет осуществить быструю диагностику, что мо­жет в части случаев оказаться полезным для выбора антимик­робной химиотерапии.