7.4.4. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (гэр)

ГЭР встречается, по данным разных авторов, у 30-76% больных МВ. Этиология развития ГЭР при МВ мультифакториальна. Его развитие связано с задержкой эвакуации из желудка, повышенной продукцией соляной кислоты, нарушением перистальтики желудка. У многих больных с поражением легких ГЭР поддерживается и усиливается при кашле. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких. Назначение некоторых препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные приемы кинезитерапии, также могут поддерживать ГЭР. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод у больных МВ развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. Суточное мониторирование рН в пищеводе и эзофагогастродуоденоскопия позволяет вовремя выявить ГЭР и назначить соответствующее лечение.

Лечение ГЭР включает соблюдение ряда рекомендаций по изменению стиля жизни и медикаментозную терапию. Рекомендуется: дробное (5-6 раз в день) питание, не принимать пищу перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час, избегать тесной одежды, тугих поясов, спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, по возможности, ограничить прием лекарственных препаратов, снижающих моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол), повреждающих слизистую пищевода (аспирин и др. НПВС). В тяжелых случаях противопоказан постуральный дренаж.

Медикаментозная терапия, включающая прокинетики и ингибиторы секреции желудочного сока: цизаприд, Н₂ - блокаторы или ингибиторы протонной помпы, назначается на 6-8 нед. (табл. 19).

Таблица 19. Терапия гастроэзофагеального рефлюкса

I. Антациды Группа Название Способ применения Магний и алюминий содержащие препараты 1. Гавискон 2. Маалокс 3. Сукрат-гель 1-2 пакетика (таблетки) 4 раза в день Н 2 - гистаминоблокаторы 1. Ранитидин (Зантак) 2. Фамотидин (Квамател) 5-6 до 10 мг/кг в сутки,2 раза в день 10-20-40 мг в сутки,2 раза в день Ингибиторы протонной помпы* Омепразол (Лосек) 1 мг/кг в сутки, однократно (до 20 мг в сутки) II. Прокинетики Метоклопрамид 1. Церукал 2. Реглан 5-10 мг 3 раза в день Домперидон 1. Мотилиум 0,25 мг/кг в сутки (до 5-10 мг) 3-4 раза в день Цизаприд** Перистил, Координакс от 0,2 мг/кг в сутки до 10 мг 3-4 раза в день

* Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол или пантопразол, являются лучшими для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении пока не существует. ** Цизаприд должен назначаться с осторожностью, особенно взрослым больным, у которых имеется увеличение QT интервала по данным ЭКГ. Следует следить, чтобы цизаприд не назначался пациентам, получающим эритромицин или итраконазол, которые довольно широко применяются у больных МВ

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену при ГЭР у больных МВ оказывается чаще всего неэффективной. Возможно, это связано с хроническим кашлем, который считается основной причиной неудач при проведении антирефлюксных операций у пациентов с ГЭР без МВ.