Примеры диагнозов

1. Атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головно­го мозга, хроническая декомпенсированная недостаточность мозгового кровообращения с умеренным снижением интеллекта, раздражительной слабостью. Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии с нерезко выраженным левосторонним гемипарезом в периоде стойких остаточных явлений. Нетрудоспособен

2. Острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере с правосторонней гемиплегией, моторной афазией. Церебральный атеро­склероз, гипертоническая болезнь III стадии, медленно текущая форма, церебральный вариант клинического течения.

3. Хроническая субкомпенсированная недостаточность мозгового кровообращения преимущественно в вертебро-базилярном бассейне, церебральный криз меньероподобного характера, регрессирующее тече­ние. Шейный остеохондроз. Временно нетрудоспособен.

4. Разрыв аневризмы в бассейне корковых ветвей правой средней мозговой артерии, субарахноидальное кровоизлияние, нерезко выражен­ный левосторонний гемипарез, регрессирующее течение.

5. Атеросклеротический стеноз правой внутренней сонной артерии, ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, лево­сторонняя гемиплегия, гемианестезия в периоде восстановления. Нетру­доспособен, нуждается в постороннем уходе.

3. Поражения периферической нервной системы при поясничном остеохондрозе

Заболевания периферической нервной системы занима­ют первое место среди хронических болезней человека, а в общей структуре заболеваемости они стоят на третьем ме­сте (5,8%),уступая по частоте лишь гриппу и бытовому травматизму (Я.Ю. Попелянский, 1966).

Среди заболеваний периферической нервной системы наиболее часто- встречается синдром пояснично-крестцовой боли. Он составляет от 60до 80%всех поражений периферической нервной системы (Г.И. Мнрзоян, 1969;И.П. Ан­тонов, 1978).По нашим данным, около 30%всех стацио­нарных неврологических больных приходится на лиц с за­болеваниями периферической нервной системы, из них 70% составляют лица с синдромом пояснично-крестцовой боли.

Отсутствие эффективных методов лечения, позволяю­щих быстро купировать заболевание, склонность к рециди­вирующему течению, распространенность хронических форм заболеваний, явная зависимость от физических нагрузок приводят к огромным трудопотерям. При этом нужно учесть, что основная масса больных относится к возрастной группе 30—50лет, то есть к наиболее трудоспособному возрасту (Г.В. Морозов, 1981).

Несмотря на это, до настоящего времени нет общепри­нятых терминологических обозначений для заболеваний, протекающих с синдромом пояснично-крестцовой боли. Исключением являются работы И.П. Антонова (1978, 1983, 1984),посвященные вопросам классификации и формули­ровке диагноза при заболеваниях периферической нервной системы, в том числе ее пояснично-крестцового отдела. Все же в литературе синдром пояснично-крестцовой боли до настоящего времени фигурирует как ишиас, невралгия или неврит седалищного нерва, пояснично-крестцовый радику­лит, люмбоишиалгия, трунцит, фуникулит, плексит и т.д. Эти термины, прочно вошедшие в клинический обиход в тот период, когда пояснично-крестцовая боль рассматрива­лась как результат инфекционно-воспалительного пораже­ния периферической нервной системы, продолжают употреб­лять в практике, несмотря на то что за два последние де­сятилетия произошел пересмотр взглядов на этиологию и патогенез пояснично-крестцовой боли. Эти изменения взгля­дов наиболее четко сформулированы И.П. Антоновым(1976).“В настоящее время,—отмечает он,—нет сомнений, что основной причиной поражения пояснично-крестцовых корешков, а следовательно, и возникновения боли в этой области являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков”.

Поражение межпозвонковых дисков —остеохондроз — рассматривают не как узкое патоморфологическое понятие, а как отдельную нозологическую форму заболевания по­звоночника с характерной клинической картиной и течени­ем (А.И. Осна, 1965).

Выяснение этиологии и патогенеза пояснично-крестцовой боли, обусловленной остеохондрозом межпозвонковых дис­ков, оказалось чрезвычайно важным для диагностики ран­них, особенно некомпрессиониых, форм этого заболевания, сопровождающихся вегетативными, нейродистрофическими синдромами, которые в прошлом вызывали большие затруд­нения в диагностике, и позволило разработать ряд более эффективных лечебных и профилактических мероприятий. Длительное время пояснично-крестцовый болевой синдром связывали с инфекционно-воспалительным поражением ко­решков соответствующих отделов. Такой взгляд на проис­хождение пояснично-крестцового болевого синдрома удер­жался до середины текущего столетия, правда, с некоторы­ми поправками и уточнениями. Пояснично-крестцовый болевой синдром обычно обозначался термином “ишиас”, который в этиологическом отношений разграничивался на первичный (наиболее часто встречающийся) и вторичный. В качестве причин, вызывающих первичный ишиас, фигури­ровали острые инфекции (сыпной, брюшной тифы, скарла­тина, грипп), хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм, хронические нагноительные процессы), затем интоксикации эндогенные (сахарный диабет.. подагра), за­тем травма и охлаждение.

К вторичному ишиасу относили те случаи, при которых имелось первичное поражение тканей, граничащих с нер­вом, сплетением или канатиком. В качестве причин указы­вались деформирующий спондилез, спондилоартрит, спон­дилит, опухоли позвоночника, заболевания малого таза.

Между тем следует отметить, что дегенеративные про­цессы в дисках неоднократно описывались еще в XIXсто­летии (Wenzel, 1824;Beneke, 1897),а роль патологии межпозвонковых дисков в развитии корешковых симптомов под­черкивалась в отдельных работах в конце XIXв.

Первое сообщение о грыже диска сделал Вирхов а 1357г. В 1858г.Luschkaописал два клинических наблюдения, где принял выпячивание диска в спинальный канал за хондро­му. В 1929г.Shmorlописал грыжи дисков, однако этим дан­ным долго не придавали клинического значения. До 30-х годов XXв. грыжа диска расценивалась как хрящевая опу­холь —хондрома, сдавливающая корешки нерва. В 1934г.Mixter,Barrопубликовали работу, в которой на основании19наблюдений пришли к выводу, что изменения, диагности­руемые как хондрома,—это пролапс пульпозного ядра дис­ка, являющийся причиной ишиаса. В тог период грыжа дис­ка рассматривалась как результат травматического разрыва фиброзного кольца диска. Хирургическое лечение —удале­ние грыжи диска —считалось патогенетически обоснован­ным. В связи с этим хирургический метод лечения ишиаса стал чрезвычайно популярным и распространенным. Однако вскоре неблагоприятные результаты оперативного лечения заставили усомниться, является ли грыжа диска самостоя­тельным заболеванием. Как подчеркивает А.И. Осна(1965),еще Шморль заметил, что в некоторых случаях грыжа диска является результатом не только травмы, но и дегенеративного процесса в диске. В дальнейшем работы И.Л. Тагера (1949),И.Л. Клионера (1957),Я.Ю. Попелянского (1962)показали, что грыжа диска является одним из проявлений обширного дегенеративного процесса в дис­ке —межпозвонкового остеохондроза. Грыжу диска стали рассматривать не как самостоятельную нозологическую форму, а как частное проявление межпозвоккового остеохондроза, который, в свою очередь, постепенно приобрел нозологическую самостоятельность (А.И. Осна, 1965). В 1965г., согласно Международной классификации болез­ней, травм и причин смерти восьмого пересмотра, позво­ночный остеохондроз признан самостоятельной нозологиче­ской единицей. При этом необходимо отметить, что длительное время один из ведущих симптомов остеохондроза — боль —рассматривалась как результат компрессии пояснич­ных корешков. Однако по мере дальнейшего изучения клиники межпозвонкового остеохондроза было выяснено, что “диско-радикулярный конфликт” не является единст­венной причиной пояснично-крестцового болевого синдрома, Было установлено (А.А. Отелин, 1961),что, надкостница межпозвоночных отверстий, особенно в поясничной облас­ти, является мощным рецепторным полем, где залегают множественные мякотные и безмякотные нервные волокна, и высказано предположение, что болевой синдром не всег­да обусловлен вовлечением в процесс нервных корешков, но может быть связан также с раздражением свободных нервных окончаний в патологически измененных тканях по­звоночника и сосудах. А.И. Осна (1963)привел доказа­тельства того, что причиной поясничных болей может явить­ся межпозвонковый диск за счет раздражения нервных окончаний синувертебрального нерва, находящихся в по­верхностных слоях фиброзного кольца, в основном —в зад­них его отделах, и выделил две формы дискальгии: сверх­острую (люмбаго) и подострую.

Как подчеркивает М.К. Бротман (1975),значительным вкладом в теорию патогенеза поясничного остеохондроза явились деление клинических симптомов на компрессион­ные, рефлекторные и концепция нейроостеофиброза.