Формулировка диагноза.

Как мы уже отмечали ранее, диагноз должен включать этиологию заболевания, клини­ческий синдром, содержащий морфологическую и функцио­нальную характеристику, отражать топику процесса, сте­пень компенсации, тип и период течения заболевания.

Этиология.Формулируя эту часть диагноза, естествен­но, следует стремиться указать вид острой травмы: сотря­сение, контузия, сдавление мозга, сопровождающееся пере­ломом костей свода, основания черепа и т.д. Однако, учи­тывая то, что часто речь идет о последствиях травмы, от­стоящих от острого периода иногда на значительный срок, не всегда удается выяснить характер острой травмы. По клинической картине это сделать также не всегда бывает возможным, так как большинство синдромов имеет как коммоционкое, так- и контузионное происхождение; доку­ментация же может отсутствовать. Поэтому в тех случаях, когда достоверно вид острой травмы неизвестен, мы счита­ем, что первую часть диагноза целесообразнее всего фор­мулировать как “последствия закрытой черепно-мозговой травмы”.

Клинический синдром.Желательно, чтобы клинический синдром содержал характеристику морфологических изме­нений, которые обусловливают нарушение тех или иных функций (оболочечно-мозгозой рубец, арахноидит, гидроцефалия и т.д.). Однако прижизненное распознавание этих изменений в большинстве случаев затруднительно. Такой информативный метод исследования, как ПЭГ, в ряде слу­чаев применять нецелесообразно, так как он небезразли­чен для больного. Мы применили его у 168человек из 840, при этом патология была выявлена у 72человек. Кроме того, по клиническим данным можно было судить о харак­тере морфологических изменений еще у 21больного. Таким образом, морфологическую часть диагноза мы смогли сфор­мулировать лишь у 93человек (11%).В остальных слу­чаях пришлось ограничиться лишь функциональной харак­теристикой процесса. Наряду с доминирующим синдромом, в диагнозе должны быть отражены также сопутствующие синдромы.

Тип течения, периоды и тяжесть заболевания.Клиниче­ский синдром должен быть дополнен указанием на тип те­чения, период течения и степень компенсации.

Примеры диагнозов

1. Последствия сотрясения мозга—нерезко выраженный астениче­ский синдром, регрессирующий тип течения, период восстановления.

2. Последствия ушиба головного мозга в области левой передней центральной извилины — оболочечно-мозговой рубец; правосторонний гемипарез, редкие эпилептиформные припадки, аффективная неустойчивость; стабильный тип течения, умеренное нарушение функций, период стойких остаточных явлений.

3. Последствия сотрясения головного мозга — церебральная вазопатия. регрессирующий тип течения, период восстановления с неустойчивой компенсацией и умеренным нарушением функций.

4. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы — слипчивый арахноидит выпуклой поверхности правого полушария, внутренняя гидроцефалия, частые джексоновские припадки, умеренное снижение интел­лекта, вегетативная неустойчивость, ремиттирующий тип течения; пери­од восстановления с неустойчивой компенсацией.

Термин “травматическая энцефалопатия”, дополненный характеристикой клинического синдрома (“с выраженной эмоциональной неустойчивостью” и др.), мы считаем воз­можным применять лишь как этапный, преимущественно в амбулаторной практике.