12. Лечение и профилактика

Специфическая профилактика может применяться преимущественно в отношении брюшного тифа. Применяют химическую сорбированную брюшнотифозную моновакцину. Вакцинацию в настоящее время применяют преимущественно по эпидемическим показаниям. Плановые прививки (независимо от эпидемической обстановки в населенном пункте) проводят: переселенцам, приезжающим в район, неблагополучный по тифопаратифозным заболеваниям; рабочем новостроек; лицам, выезжающим на сезонные работы; работникам канализации и предприятий по очистке; медицинским работникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий; лицам в окружении хронических носителей возбудителей брюшного тифа.

Химическая сорбирования тифо-паратифозно-столбнячной вакцина ТАВte содержит выделенные из брюшнотифозной, паратифозных Аи В бактерий, антигены и очищенный столбнячный анатоксин, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Вакцина применяется для профилактики брюшного тифа, паратифов и столбняка лицам в возрасте от 15 до 50 лет, вводят ее строго подкожно.

Также применяют поливалентный брюшнотифозный бактериофаг. Бактериофаг выпускают в жидком виде и в таблетках. Применяют бактерио­фаг при массовой профилактике заболевания лиц, находящихся в условиях массового риска заражения, а также в очагах для предупреж­дения повторных случаев болезни. Применяют препарат внутрь через рот.

Неспецифическая профилактика включает: санитарно-бактериологический контроль за системами водоснабжения, соблюдение сани­тарно-гигиенических правил при приготовле­нии пищи, выявление бактерионосителей сре­ди работников пищеблоков, торговли, свое­временное выявление и изоляцию больных.

Лечение: препарат выбора — левомицетин в течение всего лихорадочного периода и 10 последующих дней нормальной температуры (во избежание рецидива); применяются в случаях резистентности возбудителя к левомицетину, ампицилину — фторхинолоновые производные и др. Так как часто выявляют резистентные к антибиотикам штаммы, то необходимо определять антибиотикорезистентность выделенных культур. Патогенетическая терапия — препараты с целью дезинтоксикации. Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника — хирургическое лечение. Выписка больных при получении 3-х отрицательных результатов посевов кала, мочи, однократно желчи на S.typhi не ранее 21 дня нормальной температуры. В 3-5% случаев формируется хроническое бактерионосительство, базирующееся на внутриклеточной персистенции возбудителя в клетках МФС в виде L-форм. Процесс носит пожизненный характер, протекает в виде двух последовательно сменяющих друг друга стадий — латенции и выделения.

Сальмонеллы — возбудители пищевых токсикоинфекций

Возбудителями сальмонеллезов являются другие серотипы сальмонелл, патогенные для человека и животных (S.typhimurium, S.enteritidis, S.heldelberg, S. newport и другие). В основе патогенеза сальмонеллезов — действие самого возбудителя (его взаимодействия с организмом хозяина) и эндотоксина, накапливающегося в пищевых продуктах, инфицированных сальмонеллами. В классическом варианте сальмонеллезная токсикоинфекция — гастроэнтерит. Однако при прорыве лимфатического барьера кишечника могут развиваться генерализованные и внекишечные формы сальмонеллезов (менингит, плеврит, эндокардит, артрит, абсцессы печени и селезенки, пиелонефрит и др.). Увеличение генерализованных и внекишечных форм сальмонеллезов связано с увеличением количества иммунодефицитных состояний, что имеет особое значение при ВИЧ-инфекции.

Отдельную проблему представляют госпитальные штаммы сальмонелл (чаще отдельные фаговары S.typhimurium), вызывающие вспышки внутрибольничных инфекций преимущественно среди новорожденных и ослабленных детей. Они передаются преимущественно контактно-бытовым путем от больных детей и бактерионосителей, обладают высокой инвазивной активностью, часто вызывая бактеремию и сепсис. Эпидемические штаммы характеризуются множественной лекарственной устойчивостью (R-плазмиды), высокой резистентностью, в том числе к действию высоких температур.

Сальмонеллезные пищевые токсикоинфекции возникают после употребления пищевых продуктов, обильно обсемененных сальмонеллами (инфицирующая доза должна быть массивной). Заболевание развивается через несколько часов после приема недоброкачественной пищи по типу гастроэнтерита с поносом, рвотой и сопровождается выраженной интоксикацией (иногда очень тяжелой). Заболевание продолжается 3-7 дней. Бактерии выделяются во время заболевания и некоторое время после клинического выздоров­ления. После перенесенного заболевания может сформироваться бак­терионосительство, особенно, если возбудитель попал в печень (желчные протоки, желчный пузырь).

Пищевые токсикоинфекции чаще всего вызываются сальмонел­лами, входящими в серогруппы В, С, D, Е. Все они имеют резервуар среди животных и птиц, т.е. эти заболевания являются зооантропонозными. Наиболее распространены следующие возбудители ПТИ:

• S.typhimurium (группа В) — источником инфекции могут быть мыши, голуби, домашние птицы и их яйца. Вторично могут быть заражены другие продукты.

• S.choleraesuis (группа С) — источник инфекции — свиньи.

• S.enteritidis (группа D) — источник инфекции — крупный рогатый скот.

Сальмонеллез характеризуется эпидемиологическими особенностями. Первая особенность — это полипатогенность возбудителей, что обусловливает необычайное множество резервуаров и возможных источников инфекции. К ним относится крупный рогатый скот, те­лята, поросята, цыплята, утки, гусиs грызуны — красы, мыши. У животных сальмонеллы могут формировать бессимптомную или клинически выраженную инфекцию.

Вторая эпидемиологическая особенность — это множественность путей и факторов передачи. Основным путем заражения при сальмонеллезе является алиментарный, а факторами передачи — различные пищевые продукты животного происхождения (мясо, мясные продукты, яйца, яичные продукты, молоко и молочные продукты). В качестве прямого или опосредованного фактора может служить вода. Люди заражаются от больных животных при уходе за ними.

Третья особенность — изменился характер возникновения эпидемических вспышек сальмонеллеза, возникающих в результате поступления в торговую сеть обсемененных сальмонеллами различных пищевых продуктов, в следствии чего их эпидемиологическая расшифровка затруднена.

Следующая эпидемиологическая особенность-это полиэтиологичность. С каждым годом возрастает число серологических вариантов сальмонелл, выделяемых от людей и животных.

Факторы патогенности.

Сальмонеллы обладают факторами адгезии и колонизации, факторами инвазии. У них имеется эндоток­син с широким спектром действия, многие сальмонеллы обладают энтеротоксинами (LT и /или ST токсины), которые нарушают соответственно функции аденилат-и гуанилатциклазной систем энтероцитов, что приводит к нарушению водно-солевого обмена и разви­тию диареи. У некоторых сальмонелл обнаружен цитотоксин, нарушающий синтез белка в энтероцитах, что вызывает гиперсекрецию и нарушение энтеросорбции жидкости в тонком кишечнике и, как следствие, развивается диарея.

Патогенез

В патогенезе пищевых токсикоинфекции важное зна­чение имеет попадание с пищей большого количества возбудителей и их эндотоксина. Прикрепившись к эпителию кишечника, сальмонеллы начинают размножаться, проникают в подслизистое простран­ство и в лимфатические образования в стенке кишечника, где проис­ходит их дальнейшее размножение и гибель с высвобождением эндотоксина. Массивное накопление эндотоксина (вместе с эндоток­сином, попавшим извне) приводит к интоксикации, часто тяжелой с лихорадочным состоянием, нарушениями со стороны нервной и со­судистой систем, вплоть до коллапса и диарее.

При меньшем количестве сальмонелл, попавших в организм с пищей, заболевание может протекать в виде гастроэнтерита с диаре­ей, но без выраженной интоксикации и без подъема температуры.

Переболевшие сальмонеллёзом не приобретают напряжённого иммунитета, возможно длительное бактерионосительство и повторные заболевания. Местный иммунитет характеризуется ся повышением накопления SIgA. Иммунитет вариантоспецифический.

Сальмонеллезы с генерализацией инфекционного процесса. Это ОКИ с длительным, тяжелым течением по типу тифоидной или токсико-септической инфекции (с развитием вторичных гнойных очагов в различных органах). Такая форма заболевания характерна для детей раннего возраста, но иногда бывает у взрослых людей с ослаб­ленной иммунной системой. Заражение происходит не только через пищевые продукты (достаточно небольшой инфицирующей дозы), но и от бактерионосителей контактно-бытовым путем. Наиболее часто выделяемый возбудитель S.typhimurium.

Нередко сальмонеллезы, в том числе и генерализованные, возни­кают в условиях стационара как внутрибольничные инфекции. Основ­ными возбудителями генерализованной сальмонеллезной инфекции являются госпитальные штаммы S.typhimurium, адаптировавшиеся к организму человека. Им присущи все факторы патогенности, харак­терные для S.tuphimurium, но как госпитальные штаммы, они отличаются повышенной вирулентностью, длительным сохранением на объектах внешней среды и обладают резистентностью ко многим ан­тибиотикам.

Лабораторный диагноз сальмонеллезных инфекций проводят ана­логично микробиологической диагностике брюшного тифа и паратифов А и В.

При пищевых токсикоинфекциях основной способ диагностики — бактериологический, причем параллельно с материалами от больно­го исследуют и пищевые продукты, послужившие предполагаемой причиной заболевания. При генерализованном сальмонеллезе прово­дят как бактериологическое (с выделением гемокультуры), так и серологическое исследование.