4. Рентгенологически можно обнаружить лишь обширные аневризмы, захватывающие верхушку и переднебоковую стенку лж.

В зависимости от периода ИМ, в котором обнаруживаются перечисленные признаки, различают острую и хроническую аневризму ЛЖ.

Лечение.Радикальное лечение аневризмы ЛЖ — хирургическое иссечение аневризматического мешка — показано в следующих случаях:

• при быстром прогрессировании сердечной недостаточности;

• при возникновении тяжелых повторных желудочковых нарушений ритма, рефрактерных к консервативной терапии;

• при повторных тромбоэмболиях, если доказано, что источником их является пристеночный тромб, располагающийся в области аневризмы.

6.5.4. Разрывы сердца

Разрывы сердца относятся к ранним и чрезвычайно тяжелым осложнениям трансмурального ИМ. В большинстве случаев они происходят в течение первых 7 дней от начала заболевания. После 2-х недель инфаркта разрывы встречаются очень редко, поскольку к этому времени в области инфаркта начинает формироваться плотный рубец, препятствующий возникновению разрывов.

Различают внешние и внутренние разрывы сердца. При внешних разрывах кровь из полости ЛЖ быстро проникает в полость перикарда и развивается тампонада сердца, ведущая к его остановке. К внутренним разрывам относят разрывы МЖП и сосочковых мышц, что также приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, резко ухудшающим прогноз ИМ.

Разрывы сердца осложняют течение ИМ с зубцом Q в 3–6% случаев и наблюдаются преимущественно у больных старше 50–60 лет, особенно при наличии сопутствующей АГ. Преобладают внешние разрывы ЛЖ. Разрывы ПЖ встречаются крайне редко.

Внешние разрывы

Разрыв свободной стенки ЛЖ клинически чаще всего протекает молниеносно. Кровь из полости ЛЖ изливается в полость перикарда и возникает гемотампонада, приводящая к остановке сердца и мгновенной смерти.

В других случаях быстро нарастающие клинические проявления разрыва сердца можно наблюдать в течение нескольких минут. У больного внезапно появляются интенсивные боли за грудиной, в области сердца, он теряет сознание. АД резко снижается или вовсе не определяется. Артериальный пульс становится нитевидным и исчезает совсем. С трудом прослушиваются тоны сердца. Появляется выраженный цианоз, быстро набухают шейные вены.

На ЭКГ-мониторе в течение короткого времени продолжает определяться синусовый или эктопический ритм. Сердце сокращается, но кровь в аорту практически не поступает, а попадает в полость перикарда. Такое несоответствие между продолжающейся электрической активностью сердца и отсутствием механической (насосной) функции получило название “электромеханическая диссоциация”. При развитии тампонады сердца она очень быстро переходит в асистолию желудочков.

В еще более редких случаях наблюдается подострый разрыв свободной стенки ЛЖ. Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может даже частично тромбироваться. Поэтому кровь сравнительно медленно заполняет полость перикарда, и клиническая картина гемотампонады нарастает постепенно. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за несколько часов до развития тампонады и связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца и пропитыванием ее кровью (рис. 6.60).

Рис. 6.60. Подострый внешний разрыв миокарда и возникновение гемотампонады у больного с трансмуральным ИМ

Интенсивная боль за грудиной, быстрое падение АД, вновь выявляемый подъем сегмента RS–Т в нескольких отведениях ЭКГ очень напоминают клинику рецидивирующего ИМ, осложненного кардиогенным шоком. В этих условиях по понятным причинам очень опасно применение антикоагулянтов, тромболитической терапии или инотропных средств. Поэтому столь важна своевременная диагностика развивающейся гемотампонады. Она может быть основана на данных экстренной ЭхоКГ (выявление жидкости в полости перикарда) и результатах гемодинамического мониторинга (быстрое повышение ЦВД при сниженных величинах ДЗЛА). В этих случаях иногда (к сожалению, крайне редко) удается направить больного на экстренную хирургиргическую операцию.

Запомните 1. Внешние разрывы свободной стенки ЛЖ чаще возникают у больных с обширным ИМ, в возрасте старше 50–60 лет, страдающих АГ. 2. Внешние разрывы ЛЖ сопровождаются гемотампонадой, которая приводит к развитию электромеханической диссоциации, асистолии сердца и в большинстве случаев — к мгновенной смерти. 3. В очень редких случаях надрыв сердечной мышцы происходит постепенно, сопровождаясь интенсивной болью в сердце, падением АД и изменениями ЭКГ (подъем сегмента RS–Т).

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв МЖП также возникает в течение первых 7 дней, редко — на протяжении 2-х недель от начала ИМ. При перфорации МЖП часть ударного объема ЛЖ выбрасывается в ПЖ, что приводит к значительным гемодинамическим нарушениям. Объемная перегрузка ПЖ может сопровождаться признаками быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности. Кроме того, увеличение нагрузки на ЛЖ и снижение эффективного сердечного выброса в аорту сопровождаются усугублением признаков левожелудочковой недостаточности — отека легких и кардиогенного шока. Если не проводится хирургическая коррекция дефекта, более половины больных с разрывом МЖП умирают в течение ближайшей недели.

Клиническая картина разрыва МЖП складывается из нескольких признаков.

1.Внезапное ухудшение состояния больных:

• появление и быстрое нарастание признаков правожелудочковой недостаточности (цианоз, отеки, увеличение печени, набухание шейных вен, рост ЦВД и т.п.);

• усугубление признаков острой левожелудочковой недостаточности и отека легких (одышка и удушье, влажные хрипы в легких, рост ДЗЛА и т.п.);

• появление признаков кардиогенного шока (СИ < 1,8–2,0 л/мин/м2, систолическое АД < 90 мм рт. ст., признаки периферической гипоперфузии, олигурия и т.п.).

2. Внезапное появление над всей прекардиальной областью грубого пансистолического шума с максимумом в III–IV межреберье по левому краю грудины. Шум может проводиться в межлопаточное пространство и часто сопровождается признаками дилатации ПЖ (по данным перкуссии сердца, рентгенологического исследования и ЭхоКГ).

Внезапное появление прекардиального систолического дрожания, выявляемого при пальпации области сердца

Для подтверждения диагноза разрыва МЖП чаще всего используют два инструментальных метода исследования:

1. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с определением концентрации кислорода в правых камерах сердца (рис. 6.61). В норме содержание кислорода в ПП и ПЖ примерно одинаковое, тогда как при перфорации МЖП часть артериальной крови с богатым содержанием кислорода попадает в ПЖ. Поэтому РО2 в ПЖ оказывается существенно выше, чем в ПП, что подтверждает диагноз разрыва МЖП.

2. Метод допплер-ЭхоКГ, который позволяет обнаружить систолический поток крови из ЛЖ в ПЖ через дефект МЖП.

Рис. 6.61. Парциальное давление кислорода в правом предсердии (РО 2 ПП) и правом желудочке (РО 2 ПЖ) в норме (а) и при разрыве МЖП (б) у больного с трансмуральным ИМ. Объяснение в тексте

Лечение. При подтверждении диагноза разрыва МЖП больной должен быть направлен на экстренное хирургическое лечение, которое, несмотря на высокий риск летального исхода, является единственным радикальным способом лечения таких больных. Целесообразна предварительная стабилизация нарушенной гемодинамики с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации и внутривенного капельного введения растворов нитроглицерина и натрия нитропруссида (см. выше).