4.Трансвагинальная допплерография в диагностике вб.

В последние годы начались попытки использования трансвагинальной доплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что доплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом. Практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР. В случаях развивающейся ВБ удавается получить выразительные доплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона, однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым.

Таким образом, основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов доплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.

2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология // М. "Медицина". 1990.

3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

4. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666-670.

5. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.137-147.

6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб. В книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 175-201.

7. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997.

8. Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.

Раздел 3.5.Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, мышц, суставов.

3.5.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия кожи, мышц, суставов.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Ультразвуковая анатомия кожи.

2. Ультразвуковая анатомия мышц.

3. Ультразвуковая анатомия суставов.

1.Ультразвуковая анатомия кожи. Современные ультразвуковые аппараты снабжены высокочастотными линейными датчиками (до20 МГц), позволяющими визуализировать самые поверхностно расположенные структуры, в частности кожу. Однако для оценки состояния кожи такой частоты бывает недостаточно, в связи, с чем в дерматологии применяются специальные приборы с датчиками, обладающими частотой до 200 МГц, что позволяет видеть мельчайшие структуры слоев кожи. Учитывая необходимость оценки региональных лимфатических узлов и опухолей мягких тканей, выходящих за пределы кожи, оптимальным, является использование приборов, снабженных датчиками, работающими в диапазоне частот 10-50 МГц.

Ультразвуковые аппараты с частотой 50-100 МГц имеют осевое разрешение, достигающее 10 мкм, и боковое разрешение 30 мкм. С их помощью становится возможным изучение эпидермиса. Эхосигнал возникает на границе тканей только в том случае, если они имеют различное акустическое сопротивление, поэтому эхографически отсутствует разница, например, между ростковым слоем эпидермиса и сосочковым слоем дермы, опухолевой массой и лимфоцитарным инфильтратом. Качество получаемого изображения в данном случае при исследовании датчиками 20 и 100 МГц будет практически одинаковым.

В настоящее время задачи и границы возможностей ультразвукового исследования в дерматологии стали значительно шире. Стали реальными:

• проведение оценки эффективности лечения заболеваний, при которых развивается склероз кожи (очаговая склеродермия, системная склеродермия), отечных (липодерматосклероз) и хронических воспалительных (псориаз) дерматозов

• измерение толщины и глубины инвазии опухолей кожи и контроль после хирургического лечения, крио- и лазеротерапии при злокачественной меланоме, базальноклеточном раке, гемангиоме, фиброме, себорейном кератозе;

• изучение влияния на кожу местных и системных лекарственных средств (кортикостероиды, эстрадиол).

Методически ультразвуковое исследование при диагностике заболеваний кожи всегда следует проводить, сравнивая пораженный участок со здоровой кожей на контралатеральном участке при одинаковом положении пациента, поскольку различное натяжение кожи может изменить ее толщину и эхогенность.

При эхографии с использованием датчиков частотой 20 МГц нормальная кожа представлена тремя слоями: эпидермальным входным эхо, дермой и подкожной тканью. Региональные и возрастные особенности толщины кожи определяются преимущественно толщиной дермы, которая зависит, главным образом, от содержания в ней коллагена.

Расположенная ниже эпидермиса дерма является менее эхогенной, чем эпидермальное входное эхо. Структура (неоднородная) и эхогенность дермы зависит от количества находящихся в ней высокоотражающих коллагеновых волокон и менее отражающего межклеточного матрикса. В здоровой коже наблюдаются маленькие гипоэхогенные участки, находящиеся в дерме и соответствующие волосяным фолликулам, сосудам и сальным железам. Подкожная клетчатка при эхографии представляется гипоэхогенным слоем, так как в основном состоит из сравнительно однородной жировой ткани. В этом слое могут наблюдаться гиперэхогенные полосы, которые соответствуют соединительнотканным перегородкам.

Толщина кожи в результате ее созревания постепенно увеличивается от рождения к зрелому возрасту, при этом кожа становится более неоднородной. Если на лице и туловище эхогенность кожи у взрослых ниже, чем у детей, то на конечностях наблюдается постепенное повышение ее с возрастом. Эхогенность кожи также значительно варьирует в различные периоды жизни. Так, у пожилых людей эхогенность уменьшается в субэпидермальной области и увеличивается в нижней дерме. У детей и людей молодого возраста эхоструктура кожи относительно однородна.

2.Ультразвуковая анатомия мышц. Спектр патологических состояний, связанных с вовлечением в процесс поперечно-полосатой мускулатуры конечностей (ПГТМК), достаточно широк - от изменений мышц при воспалении до полной атрофии определенной мышечной группы при повреждениях нервов. Основными признаками, свидетельствующими о патологии мышц, являются:

• Локальная выпуклость. Она возникает при выпячивании мышечной ткани через фасциальный дефект или при максимальном произвольном мышечном сокращении и соответствует участку разрыва мышцы.

• Озерцеподобные дефекты. Это почти свободные от эхосигналов области с подчеркнутыми контурами, позади которых возникает эффект засветления. В участке скопления жидкости обнаруживаются движущиеся частички, дающие дополнительные эхосигналы (признаки гематомы). По мере организации гематомы, однородные гипоэхогенные зоны становятся неоднородными, их эхоплотность повышается и превосходит таковую окружающей мышечной ткани.

• Повышение эхогенности проявляется неоднородностью соно- графического изображения или повышением эхоплотности мышечных структур и соответствует участкам хронических воспалительных и дистрофических процессов. Повышенная эхоплотность может наблюдаться и у клинически здоровых лиц с прогрессирующими мышечными дистрофиями при разрастании жировой ткани.

3.Ультразвуковая анатомия суставов. Диагностика некоторых повреждений и заболеваний конечностей до настоящего времени представляет сложную задачу. Современные информативные методы обследования как МРТ и РКТ являются дорогостоящими и не всегда доступными. В последние годы при диагностике патологии опорно-двигательного аппарата достаточное применение получило ультразвуковое исследование. Продолжительное время сонография в травматологии и ортопедии не использовалось. С улучшением технического оснащения и накоплением опыта метод стал представлять значительный интерес для ортопедов и травматологов. Первые и основные интересы УЗИ относились к исследованиям тазобедренного сустава у грудных детей. В настоящее время сонографию стали шире использовать при изучении патологии других суставов и конечностей у взрослых.

Сонография плечевого сустава. Обследование плечевого сустава можно проводить линейными датчиками 5,0 и 7,5 МГц в вертикальной и горизонтальной проекциях на различных уровнях передней, наружной и задне-наружной поверхностях плечевого сустава. Диагностика патологии ротаторной манжеты плеча (РМП) составляет большинство (74,2%) сонографических исследований плечевого сустава.

Ультрасонографическая характеристика плечевого сустава в норме. При ультразвуковом исследовании области плечевого сустава можно достоверно определить состояние следующих структур: костного контура головки плеча, величину суставной щели, наличие выпота в суставе, структурно-функциональное состояние РМП, дельтовидной мышцы, сухожилия длинной головки бицепса, а также соотношение костных контуров в акромиально-ключичном сочленении.

Указанные выше образования визуализируются в нескольких стандартных проекциях. Во время обследования в вертикальной плоскости по наружно - верхней поверхности плечевого сустава на сонограмме четко видны костные контуры головки плеча, акромиального отростка лопатки, дельтовидная мышца.

При выполнении среза в горизонтальной плоскости под углом 45-60 градусов на том же уровне можно определить состояние костного контура головки плеча, ротаторная манжетка плеча, сухожилия длинной головки бицепса, дельтовидной мышцы. Если датчик располагается по передненаружной поверхности плечевого сустава, в горизонтальной плоскости визуализируются контуры большого и малого бугорков плеча, межбугорковая борозда, сухожилие длинной головки бицепса и дельтовидная мышца.

Структурно-функциональное состояние сухожилия длинной головки бицепса можно проследить при выполнении вертикального среза по передней поверхности плечевого сустава и верхней трети плеча. Кроме выше указанных стандартных проекций, дополнительно можно выполнять горизонтальный срез с расположением датчика по наружной поверхности плечевого сустава в максимально высоком положении, который позволяет определить структурное состояние и величину субакромиального пространства. При подозрении на изолированное повреждение только сухожилий m. infraspinatus m. teres minor (если сохраняется непрерывность контура сухожилия m. supraspinatus), датчик располагается горизонтально по задне-наружной поверхности сустава. Для оценки функционального состояния сухожилий и мышц необходимо производить сонографию с выполнением пассивных движений.

Сонография тазобедренного сустава. Ультразвуковое обследование взрослого тазобедренного сустава следует проводить с помощью линейного датчика 5,0 МГц. Применяются вертикальный и косой горизонтальный по оси шейки бедра срезы в положении больного на спине с выпрямленными и приведенными нижними конечностями. В тех случаях, когда у пациентов с артритом тазобедренного сустава имеется сгибательно-приводящая контрактура бедра, их обследование проводиться в этом же положении.

При выполнении сонографии тазобедренного сустава необходимо оценивать следующие параметры: контуры суставных поверхностей, величину суставной щели, расстояние между костными контурами и капсулой сустава, структуру капсулы, состояние периартикулярных тканей, наличие выпота в суставе и изменение его эхоплотности при динамическом наблюдении больного.

Сонографическая характеристика здорового тазоберенного сустава. При вертикальном расположении датчика на сонограмме определяются следующие структуры тазобедренного сустава: передне-верхняя поверхность головки бедра, край крыши вертлужной впадины, капсула сустава, подвздошная мышца, подкожная клетчатка. Контур головки бедра ровный, имеет округлую форму. Край крыши вертлужной впадины представляет собой косую изогнутую линию. Расстояние между костными контурами головки бедра и вертлужной впадины (щель сустава) в среднем составляет 2 мм. Капсула сустава дугообразно охватывает головку и край крыши вертлужной впадины. Сонографическая линия капсулы сустава по эхоплотности почти соответствует костным контурам головки бедра и крыши вертлужной впадины и на эхограмме вместе они выглядят как треугольник с вогнутыми внутрь сторонами.

Толщина контуров костей 1-2 мм, капсулы сустава 2-3 мм. Расстояния между контурами костей следующие: у места наибольшей выпуклости головки бедра и края: крыши вертлужной впадины 2-3 мм, напротив щели сустава 7-10 мм. Синовиальная жидкость на сонограмме представляет однородную структуру средней эхоплотности. Над капсулой сустава визуализируются расположенные вдоль мышечные волокна m. Iliacus. Подкожная жировая клетчатка в зависимости от упитанности пациента представлена полосой различной толщины малой эхоплотности.

На сонограмме при косом горизонтальном расположении датчика, т.е. по оси шейки бедра хорошо виден костный контур шейки бедра, переходящий в округлую форму. Далее определяется участок края крыши вертлужной впадины. Сонографическая характеристика структуры, плотности, толщины костных контуров и капсулы сустава такая же, как на вертикальном срезе. Однако в зоне суставной щели расстояние между костными линиями и капсулой немного меньше (5-6 мм.). На данной эхограмме в поперечном срезе определяются мышечные волокна m. psoas major и т. rectus femoris.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Горбатенко С. А., Велиев Н. А., Еськин Н. А., Хондкарян Г. Ш. Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы травмотологии и одропедии. - М., 1991 - С. 135- 140.

2. Еськин Н. А., Крупаткин А. И., Горбатенко С. А. Ультразвуковые методы исследования в травмотологии и ортопедии // Вестник травмотологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова - М., 1996, № 4 -С. 52-58.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под редакцией В. В. Митькова - М.: Видар, том 2, 1998

4. А.В. Зубарев.Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. М., Видар 2006г.

3.5.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.

2. Ультразвуковая диагностика склеродермии.

3. Ультразвуковая диагностика заболеваний плечевого, тазобедренного, коленного суставов и суставов кисти.