1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.

Многочисленные попытки использования эхографии для дифференциальной диагностики миомы и саркомы привели практически всех авторов, занимавшихся этой проблемой, к неутешительному выводу: эхографическая картина миомы и саркомы практически идентичны. Тем не менее целесообразно выделить ряд "эхографических маркеров", заставляющих заподозрить саркому и провести углубленное исследование:

• быстрый рост узла,

• рост узла в постменопаузе,

• нечеткий контур узла,

• дольчатое строение узла,

• зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления,

• анэхогенные включения неправильной формы в узле без клиники нарушения питания,

• участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах.

2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.

Появление доплерографии привело к очередной волне попыток разработать эффективные критерии дифференциальной диагностики миомы и саркомы. При цветовой доплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составляет 0.55± 0.09. Невысокие значения МАС при миоме матки (16,5 см/с). Практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миоматозных узлов, содержат сосуды с венозным типом кровотока.

При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах в миоме матке регистрируют низкие значения ИР в центральных отделах узлов. О некрозе в миоматозном узле свидетельствует отсутствие цветовых пятен при доплерографии. В ряде случаев выраженного нарушения питания в узле обнаруживается выраженное повышение ИР в периферических сосудах. Обнаруживается более выраженная васкуляризация и относительно низкие значения ИР в пременопаузе по сравнению с постменопаузой, в больших узлах по сравнению с маленькими, а также в субмукозных и субсерозных узлах по сравнению с интерстициальными. Существует возможность доплерографической дифференциации узловой формы внутреннего эндометриоза и миомы матки. У 87% больных аденомиозом в зоне поражения определяются хаотично расположенные сосуды, в то время как при допплерографии миоматозных узлов в 88% случаев визуализируются периферические или наружные питающие сосуды. Допплерометрические показатели аденомиоза характеризуются более высокой резистентностью (в 82% ПИ>1.17) по сравнению с миомой (в 84% ПИ<1.18). Большинство авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения показателей резистентности и высокие значения скорости в опухолевых узлах при саркоме матке. Обнаруживают выраженную васкуляризацию в 100% сарком матки в виде множественных, хаотично разбросанных цветовых пятен. В то же время отмечают визуализацию внутриопухолевых сосудов и в большинстве миоматозных узлов. Использование порогового значения ИР<0.40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90.91%, специфичностью 99.82%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов 71.43% и 99.96%. Низкие показатели резистентности (ПИ<1.0) являются частой находкой при доплерографии простых миоматозных узлов. Используют показатели МАС в качестве дифференциально-диагностического критерия между миомой и саркомой матки. Не обнаруживается достоверных отличий между показателями ИР при миоме - 0.65 (0.42-0.90) и саркоме матки - 0.66 (0.33-0.77). При этом МАС при саркоме - 61.6 см/с (40.0-124.0 см/с) достоверно выше МАС при миоме - 21.6 см/с (6.3-48.6 см/с) (p<0.05). Пороговое значение МАС>41.0 cм/с позволяет дифференцировать миому и саркому. Показатели МАС: пролиферирующая миома - 29,6 см/с, саркома матки - 67.4 см/с. ИР составляет в простой миоме - 0.61, в пролиферирующей - 0.45, в саркоме 0,35 0.02. Оптимально использовать оба показателя для дифференциации миомы и саркомы, используя пороговые значения - МАС>45 см/c и ИР<0.40. Выделяют три типа васкуляризации миоматозных узлов при цветовой допплерографии: преимущественно периферический, преимущественно центральный, неопределенный. Преимущественно центральный тип васкуляризации выявляется у 80% больных с пролиферирующей миомой и у 100% больных саркомой матки. Вместе с тем этот тип встречается в 43% простых миом в репродуктивном возрасте и в 19% простых миом в постменопаузе. Частота выявления преимущественно центрального типа васкуляризации также возрастает по мере увеличения миоматозных узлов (в 20-30% узлов диаметром < 25мм и в 40-63% узлов диаметром >50 мм). В артериальных сосудах по мере увеличения узлов МАС растет, а ИР - снижается. Наибольших значений МАС достигает в миоматозных узлах диаметром > 50 мм - до 36 см/с в обычных и до 44 см/с в пролиферирующих. Показатели ИР снижаются в узлах диаметром >50 мм до 0.49 в обычных и до 0.42 в пролиферирующих. МАС в миоматозных узлах имеют отчетливую тенденцию снижаться от периферии (25-29 см/с) к центру (15-19 см/с). В центральных участках узлов показатели ИР составляют: при простой миоме - 0,63-0,73, при пролиферирующей миоме 0.44, и при саркоме - 0.28. У 6-9% больных с простой миомой в узлах отмечается ИР<0.4. Выявление часто встречаемых в простых миоматозных узлах центрального типа васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об отеке узла, и предполагает, что кровоток с низким периферическим сопротивлением может быть характерен как для тканей с активной пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в доброкачественных структурах. Таким образом, нельзя не прийти к выводу, что проблема дифференциальной ультразвуковой диагностики простой миомы, пролиферирующей миомы, и саркомы матки пока еще остается открытой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

19. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

20. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.

21. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.

22. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

23. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. № 2. P. 151-154.

24. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.

25. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma mimicking acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin. Ultrasound. 1995. V. 23. № 8. P. 473-475.

26. Sosic A., Skupski DW., Streltzoff J., Yun H., Chervenak F.A. Vascularity of uterine myomas: assessment by color and pulsed Doppler ultrasound // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. V. 54. №. 3. P. 245-250.

27. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu .JJ., Chiu T.H., Lee K.F., Hsieh T.T., Soong Y.K. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography // J. Assist Reprod Genet. 1999 May., 16(5): 268-75. 10. Kurjak A., Kupesic S., Shalan H., Jukic S., Kosuta D., Ilijas M. Uterine sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed Doppler sonography . // Gynecol. Oncol. 1995. V. 59. № 3. P. 342-346.

28. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas // J. Clin. Ultrasound. 1996. V. 24. № 3. P. 135-140.

29. Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 2. P. 101-104.

3.4.1.7.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия, структура, топография неизмененных яичников в возрастном и физиологическом аспекте.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.Топорафия и размеры яичников.

2.Структура яичников.

3.Овуляция.

4.Периовуляторный период.

5.Желтое тело. Белое тело.

6.Структура яичников в постменопаузе.