Раздел 3.1.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов эндокринной системы.

3.1.1.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомическое строение щитовидной железы.

2. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы.

3. Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы.

1. Анатомическое строение щитовидной железы. Щитовидная железа располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных треугольников. Последние ограничены нижним краем нижней челюсти, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух, неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой), соединенных друг с другом с помощью перешейка. Иногда перешеек может отсутствовать. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу. Щитовидная железа получает отчетливое изображение на ультрасонограммах. Это позволяет с помощью ультразвукового исследования производить детальное изучение особенностей ее анатомического строения, диагностировать врожденные аномалии ЩЖ и идентифицировать различные виды деформации органа при заболеваниях ЩЖ.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами (сумками). Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно у больных раком ЩЖ. Нарушение целостности капсулы при прорастании опухоли за пределы железы свидетельствует о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость применения таким больным дистанционного лучевого лечения или использования йодтерапии. Своими соединительнотканными пучками наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстневидному хрящу, трахее, к грудинно-подязычной и грудинно-щитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка - средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней.

Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового исследования определенного внимания заслуживают пространственные соотношения ЩЖ с мышцами шеи и трахеей. Каждая доля щитовидной железы со своей переднелатеральной поверхности покрыта грудино-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц. В месте перехода переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внут­ренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани. Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода. Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей и перешейка ЩЖ с мышцами шеи, с трахеей и пищеводом, а также - с сосудисто-нервным пучком шеи.

На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ, их передняя и задняя поверхности, верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ. Эти структуры исполняют роль ориентиров при проведении ультразвуковой морфометрии. С помощью этого метода определяют линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям. Так, по данным анатомических исследований, продольный размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем, 6-ти см, но может колебаться.

2.Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы. Щитовидная железа весьма богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственные артерии, кровоснабжая паренхиму железы, анастамозируют с сосудами соседних органов.

• Верхняя щитовидная артерия. Эта парная артерия отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы. Она снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.

• Нижняя щитовидная артерия. Эта парная артерия также отходит от наружной сонной артерии и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы. Она снабжает кровью задний отдел органа.

• Непарная щитовидная артерия — является непосредственной ветвью дуги аорты. Она встречается в 10% случаев. Эта артерия поднимается кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы.

На ультрасонограммах идентифицируются внеорганные сосуды щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. Они служат ориентиром при выполнении тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, а также при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы.

Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер - глубокие нижние лимфатические узлы. У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах.

В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового исследования.

3.Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы. Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул. Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов), окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый фолликул окружен большим количеством мелких кро­веносных сосудов (капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин. Содержимое фолликула (коллоид) также является продуктом секреции тиреоцитов. Фолликулярные клетки ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны (тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь. Одновременно тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных клеток, выделяющих другой продукт их синтеза – тиреоглобулин - в просвет фолликула.

Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их расположения в ткани щитовидной железы: базальная поверхность этих клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а апикальная часть - с просветом фолликула.

В результате на ультрасонограммах щитовидная железа идентифицируется как мелкогранулярная структура средней акустической плотности. Так, при недостаточном поступлении в организм йода происходит снижение гормонопродуцирующей активности тиреоцитов. Морфологически это проявляется в уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида. Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями, вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови. Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для диффузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным и спорадическим зобом. Вследствие таких гистоструктурных изменений тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в размерах и деформируется. При другом весьма распространенном заболевании -узловом нетоксическом зобе - в ткани щитовидной железы формируются так называемые солидные (плотные) узлы. В строгом смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой локальные скопления резко расширенных фолликулов, окруженных соединительнотканной капсулой. Полость этих фолликулов заполнена густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов — резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в относительно неизмененной ткани щитовидной железы (узловой зоб), либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме (диффузно-узловой зоб). По данным морфологических исследований, эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой аденоматозные узлы с различной гистоструктурой, коллоидные и паренхиматозные узлы и, нередко, участки развития раковой опухоли.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астахова Л.Н., Дрозд В.М. и др. Организация массовых осмотров детского населения Белоруссии, подвергшегося радиационному воздействию в ре­зультате аварии на Чернобыльской АЭС. Метод. рекомендации. Минск, 1991.

2. Агеев И.С., Минкин А.У.,Копылов В.И. Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области. Вестн. хирург. им. И.И.Грекова. 1985, N5, стр. 125.

3. Алиев М.А., Кабдрахманов Т.К., Димент Э.Л., Ясаев В.А. Комплексная рентгенорадионуклидная диагностика ранних форм узловых и смешанных зобов. В кн. Всесоюз. Съезд рентгенологов и радиологов. 1984,стр.83.

4. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М.и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр. онкол. 1989, т.35, N8, стр. 920.

5. Богин Ю.Н., Финикова Г.А. Комплексное исследование щитовидной железы методами радиоизотопной индикации и ультразвуковой биолокации. Вестн. хирург. им. Грекова. 1968, N9, стр. 42.

6. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед.. 1990, N5, стр. 70.

7. Болотова Н.В. и др. Применение тепловидения и эхографии для диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. Вопр. охр. мат. дет. 1986, N10, стр. 36.

8. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностика непальпируемых узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N8, стр. 3.

9. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Сметанина Л.И. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. Мед. радиол. 1989, N9, стр. 15.

10. Федосеева Г.И., Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Бобровская Т.С. Эхографическое исследование щитовидной железы при аутоиммунном тиреои-дите. Вопр. эндокрин. 1987, N11, стр. 178.

11. Цыб А.Ф. Ульразвуковая диагностика в онкологии. В кн: Мат.IV Всесоюзного съезда онкологов. Ленинград, 1986, стр. 527.

12. Цыб А.Ф., Нестайко Г.В., Гришин Г.Н. Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым наведением в диагностике опухолей органов малого таза. Мед. радиол. 1993, №4, стр.43.

13.Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин B.C. и др. Эхография щитовидной железы при диспансеризации населения. Сов мед.1988, №5, стр. 77.

14. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Заболевания щитовидной железы после Чернобыльской аварии. Докл. 8 Европейского конгресса радиологов. Вена, 1993, N136O.

15. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Состояние щитовидной железы у детей Брянской области, проживающих на территориях с плотностью загрязнения почв цезием- 137 до 4О Ku/км2. В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск-Москва, 1992, стр.42.

16. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Линейные параметры и типы строения щитовидной железы у здоровых лиц различного пола и возраста в ультразвуковом изображении. Вестн. рентген.радиол., 1992, №4, стр.42.

17. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Результаты шестилетнего ультразвукового обследования щитовидной железы у детей и взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Калужской области. Мат.научно-практической конференции. Калуга, 1992, стр.33.

18. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Ультразвуковой метод определения объема и мас­сы щитовидной железы при диспансеризации населения. В кн.: Ультразвуковая диагностика. Метод.рекомендации. М., 199О.

3.1.1.2.

ТЕМА: Методика проведения исследования щитовидной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.

2. Использование двух- и трехмерной эхографии.

3. Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.