7.10. Рак прямой кишки

Удельный вес рака прямой кишки среди всех злокачественных опухо­лей человека составляет 3—9%, а среди опухолей толстой кишки — 70— 80%. В последние десятилетия отмечается устойчивое повышение заболе­ваемости раком этой локализации, показатели которой достигают 15—18 на 100000 населения. Раком прямой кишки чаще болеют мужчины.

К основным предопухолевым заболеваниям относятся полипоз (особенно диффузный), ворсинчатые аденомы, неспецифические язвенные и грануле-матозные колиты. Описано раковое превращение прямокишечных свищей, актином и коза параректальной клетчатки, эндометриоза прямой кишки.

В прямой кишке различают три отдела: нижнеампулярный (длина — 5 см), среднеампулярный (5—10 см) и верхнеампулярный (10—15 см). Рак нижнеампулярного отдела встречается в 25—30 % случаев, среднеампуляр-ного — в 40—45 %, верхнеампулярного — в 23—26 % наблюдений.

Для рака прямой кишки характерны внутристеночный рост, опухолевые клетки, особенно при малодифференцированных и эндофитных формах, находят на расстоянии до 4см от клинически определяемых границ опухо­ли. От 30 до 60% больных с впервые установленным раком прямой кишки имеют метастазы в лимфатических узлах. Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы около верхней, средней и нижней частей прямой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Герота. Мета­стазы в других лимфатических узлах классифицируются как Ml.

При гематогенном метастазировании чаще всего поражается печень (10—15% первичных больных); реже отдаленные метастазы обнаружива­ют в головном мозге, легких и костях.

Клинические проявления рака прямой кишки определяются локализа­цией и анатомической формой роста опухоли. Чаще всего первым симпто­мом опухоли считают появление в кале примеси крови и слизи, этому мо­гут сопутствовать чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Лентовидный кал, ложные позывы, вздутие живота могут быть обусловле­ны сужением просвета прямой кишки и переполнением каловыми масса­ми вышележащих отделов. Боль в крестце обычно свидетельствует о выхо­де опухоли в пресакральную клетчатку, а иногда и о прорастании крестца. Дизурические и половые расстройства у мужчин указывают на сдавление или прорастание мочевого пузыря и предстательной железы. Нарушения об­щего состояния больных (анемия, похудание, сухость кожи, иктеричность) обычно возникают на поздних этапах развития болезни.

Злокачественные опухоли прямой кишки могут расти экзофитно и эн-дофитно, выделяют также блюдцеобразную форму рака. Микроскопичес­ки 95—98 % опухолей имеют строение аденокарциномы; плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак встречается редко.

TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль

ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — Первичная опухоль не определяется

Tis — Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

Т1 — Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2 — Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

ТЗ — Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизирован-

ных участков прямой кишки

Т4 — Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно

распространяется на соседние органы и структуры

Примечание. 'Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпители-альное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой.

²Прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты прямой кишки путем прорастания серозы.

³Прорастание опухоли в другие органы или структуры, определяемое макроскопически, классифицируется как Т4, однако если нет микроскопического подтверждения, то ТЗ.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов

N1 — Метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах

N2 — Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — Нет признаков отдаленных метастазов Ml — Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

TNM

Стадия 0 Tis N0 МО

Стадия I Т1Т2 N0 МО

Стадия ПА ТЗ N0 МО

ПВ Т4 N0 МО

Стадия IIIA Т1Т2 N1 МО

111В ТЗТ4 N1 МО

ШС Любая Т N2 МО

Стадия IV Любая Т Любая N Ml

Основной метод лечения больных раком прямой кишки — хирургичес­кий. Органосохраняющие экономные операции могут выполняться только в начальных стадиях. Вид операции определяется степенью местного рас­пространения и локализацией опухоли, характером ее роста, гистологи­ческим строением, состоянием регионарного лимфатического аппарата, а также анатомо-топографическими особенностями расположения выше­лежащих отделов ободочной кишки и общим состоянием больного. Опера­ции проводят с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата. На­иболее часто проводят: переднюю (чрезбрюшную) резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки; экстирпацию прямой кишки; операцию Гартмана. Пятилетняя выживаемость после хирургического ради­кального лечения больных раком прямой кишки колеблется в зависимости от степени распространения опухоли от 30 до 60 %.

У 20—35 % больных раком прямой кишки радикальные операции не мо­гут быть выполнены вследствие значительного местного распространения опухоли либо в связи с наличием отдаленных метастазов. В этих случаях могут выполняться паллиативные хирургические вмешательства: удаление первичной опухоли (операбельный рак с единичными неудаляемыми мета­стазами, например в легкие) или отключение пораженной опухолью кишки путем наложения колостомы (неоперабельные опухоли или соматические противопоказания к радикальной операции).

Основной причиной неудач в лечении являются местные рецидивы и ме­тастазы в параректальной клетчатке и лимфатических узлах малого таза. Поэтому наиболее эффективным методом лечения больных раком прямой кишки является комбинированный, который обеспечивает показатели пя­тилетней выживаемости до 60—70%. Лучевую терапию при комбинирован­ном лечении проводят в пред- и послеоперационном периодах. Чаще ис­пользуют предоперационное облучение, которое в том числе увеличивает частоту операбельных случаев.

При лучевой терапии больных раком прямой кишки используют дистан­ционное или внутриполостное облучение либо их сочетание. Дистанцион­ное облучение позволяет одновременно воздействовать на опухоль и зоны регионарного метастазирования. При внутриполостном облучении основ­ная доза концентрируется в первичной опухоли, при этом обеспечивается максимальное щажение окружающих нормальных тканей.

При предоперационном дистанционном облучении воздействию подвер­гают всю прямую кишку и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя грани­цы полей облучения должны отстоять от границ опухоли не менее чем на 4— 5 см. Облучение проводят в подвижном режиме или с четырех полей, могут использоваться два встречных противолежащих поля. Суммарные очаговые дозы зависят от режима фракционирования и сроков выполнения операции и колеблются от 20 до 50 Гр. При сочетанном предоперационном облучении суммарные поглощенные дозы от внутриполостного облучения составляют 10—30 Гр, от дистанционного — 15—25 Гр.

При послеоперационном облучении обычно используют классическое фракционирование с доведением суммарной очаговой дозы до 50—60 Гр, а при проведении его в сочетании с предоперационным облучением — 30 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется при неоперабельном раке прямой кишки, а также при наличии общих про­тивопоказаний к оперативному вмешательству. В этих случаях предпочти­тельным является сочетанное облучение. На первом этапе проводят дистан­ционное облучение малого таза до суммарной поглощенной дозы 20—30 Гр. Затем подключают внутриполостное облучение, которое выполняют один или два раза в неделю, разовая доза составляет 5—8 Гр, суммарная — 60— 65 Гр. Дозу от дистанционного облучения на краевые отделы малого таза доводят до уровня 40—45 Гр, при этом на втором этапе облучения прямая кишка экранируется от дистанционного воздействия и облучается только внутриполостным методом. Стойкое излечение после радикальной лучевой терапии наступает только у 20—25 % больных, преимущественно с ограни­ченными опухолями.

Паллиативная лучевая терапия осуществляется по тем же принципам, что и радикальная, но суммарные поглощенные дозы при этом составляют не более 40—50 Гр.

В качестве факторов повышения эффективности лучевого лечения боль­ных раком прямой кишки используют СВЧ-гипертермию, радиосенсиби­изаторы (метронидазол, гипербарическую оксигенацию, их сочетание [др.), проведение комплексного лечения — облучение и химиотерапию.