7.9. Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1 % от общего числа злокачественных новообразований. Почти треть больных — моложе 30 лет. Саркомы мягких тканей примерно у половины больных локализуют­ся на нижних конечностях, при этом чаще всего поражается бедро. У 25 % больных саркома располагается на верхних конечностях.

К опухолям мягких тканей относят большое количество разных гистоло­гических форм, в зависимости от типа ткани, из которой они развиваются. Наиболее часто среди злокачественных опухолей встречаются рабдомиосар-комы, фибросаркомы, липосаркомы, реже синовиальные саркомы, злокачес­твенные гемангиоперицитомы, мезенхимомы и др.

Истинной капсулы саркомы мягких тканей не имеют, однако в процес­се роста новообразование сдавливает окружающие ткани, которые уплот­няясь, образуют так называемую ложную капсулу, которая довольно четко контурирует опухоль. Злокачественное новообразование обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры. По мере увеличения размеров опухоль постепенно распространяется к поверхности тела. Рост ускоряется под вли­янием травмы, физиотерапии.

Опухоль обычно одиночна, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга.

Метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем (по кровеносным сосу­дам). Наиболее часто метастазами поражаются легкие, реже — печень и кос­ти. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8—10% случаев.

TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль

ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО — Первичная опухоль не определяется

Т1 — Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

Т1А — Поверхностная опухоль*

Т1В — Глубокая опухоль*

Т2 — Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т2А — Поверхностная опухоль* Т2В — Глубокая опухоль* Примечание.

*Поверхностные опухоли локализуются исключительно выше поверхности фасции без инвазии фасции; глубокие опухоли локализуются ниже поверхностной фасции или про­растают фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют­ся как глубокие.

N — Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствую­щие локализации первичной опухоли

NX — Недостаточно данных для оценки состояния узлов N0 — Нет признаков метастатического поражения узлов N1 — Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами М — Отдаленные метастазы

MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — Нет признаков отдаленных метастазов Ml — Имеются отдаленные метастазы Ml А —Легкое

Ml В — В другие отдаленные органы G — Гистопатологическая дифференцировка Высокодифференцированные (низкий grade) Низкодифференцированные (высокий grade)

Примечание. Внескелетная саркома Юинга и примитивные нейроэктодермальные опухоли классифицируются как низкодифференцированные.

Группировка по стадиям
СтадияIA	Т1А	N0, NX	МО Низкий grade
	Т1В	N0, NX	МО Низкий grade
Стадия IB	Т2А	N0, NX	МО Низкий grade
	Т2В	N0, NX	МО Низкий grade
Стадия ПА	Т1А	N0, NX	МО Высокий grade
	Т1В	N0,NX	МО Высокий grade
Стадия ПВ	Т2А	N0, NX	МО Высокий grade
Стадия III	Т2В	N0, NX	МО Высокий grade
Стадия IV	Любая Т	N1	МО Любой grade
	Любая Т	Любая N	Ml Любой grade

Хирургический метод остается ведущим влечении сарком мягких тка­ней. В большинстве случаев используют дополнительное лечение — химио-и лучевую терапию.

К преимуществам предоперационного облучения относят уменьшение риска рассеивания опухолевых клеток в ране во время хирургического вме­шательства, увеличение резектабельности опухолей, однако возникают сложности с морфологической верификацией и получением полной инфор­мации об истинном распространении опухоли. Значительно чаще выполня­ют послеоперационное облучение.

Предоперационное облучение проводят в СОД до 50 Гр. После прове­дения органосохраняющей операции продолжают облучение в СОД от 14 до 22—26 Гр в зависимости от результатов морфологического изучения уда­ленной опухоли и оценки степени радикальности.

Послеоперационное радиационное воздействие может обеспечить часто­ту 5-летнего локального контроля порядка 80—90%. СОД при послеопера­ционном облучении должна составлять не меньше 64—66 Гр.

При лечении сарком мягких тканей конечностей все больше начинают ис­пользовать преимущества брахитерапии — возможность подведения боль­ших доз непосредственно к ложу опухоли, уменьшение повреждения окру­жающих здоровых тканей, раннее начало облучения после операции (через 5—6 дней), что резко уменьшает возможность репопуляции опухолевых кле­ток. Кроме того, брахитерапию проводят в течение 5—7 дней.

Комбинированное лечение применяют и в случаях рецидивов опухоли.

В ряде случаев радиотерапия при саркомах мягких тканей применяется и в виде самостоятельного, единственного способа лечения — у пациентов с нерезектабельными опухолями, в ситуациях, когда операция невозможна по медицинским показаниям либо при отказе от операции. В случае исполь­зования лучевой терапии как единственного метода лечения сарком мяг­ких тканей необходимо стремиться к тому, чтобы СОД была не менее 65 Гр. Если дистанционное воздействие сочетается с брахитерапией, иногда СОД увеличивается до 70—80 Гр, причем вклад брахитерапии составляет поряд­ка 25—35 Гр. При лучевом лечении 5-летняя выживаемость колеблется от 25 до 40 %, а частота локального контроля составляет около 30 %.

Паллиативная лучевая терапия может быть использована при неопера­бельных опухолях для временного улучшения состояния больных и умень­шения болей.

При первично установленной генерализации опухоли проводят химиолу-чевое лечение (сочетание системной химиотерапии с облучением первично­го очага и манифестированных метастазов).

Использование комбинированного лечения у больных с первичными опухолями и рецидивами болезни позволило снизить на треть процент ре­цидивов и достичь показателей 5-летней выживаемости 60—65 %.