7.17. Рак влагалища

'ак влагалища встречается относительно редко и составляет примерно !% от всех злокачественных опухолей женских половых органов. В не-иько раз чаще наблюдаются метастатические опухоли влагалища. ^}ак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные холи влагалища у детей первых 5 лет представлены ботриоидными эм-юнальными рабдомиосаркомами, в 14—20 лет — светлоклеточными аде-сарциномами, а в более старших возрастных группах встречаются почти :лючительно опухоли плоскоклеточного строения, поэтому при обнару--гии у взрослых другого гистотипа опухоли следует прежде всего думать ;етастатическом происхождении новообразования.

По правилам Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) и одновременном обнаружении плоскоклеточного рака шейки матки шагалища относят данное наблюдение к раку шейки матки. При одно­сменном поражении опухолью влагалища и вульвы исходной локализа-ей считается вульва. Средний возраст больных раком влагалища состав-ет около 62 лет.

У каждой четвертой больной раком шейки матки определяются мульти-нтрические очаги Са in situ во влагалище. Кроме того, рак влагалища иног-. сочетается с раком вульвы и шейки матки. Эти факты являются основой ории «общего опухолевого поля» дистальных отделов женских половых )ганов, выстланных многослойным плоским эпителием. Под воздействи-а экзогенных факторов, таких как вирусная инфекция HPVh HPV-2, в раз-ичных участка' этого опухолевого поля могут возникать дисплазия и пре-нвазивный рак.

Радиоиндуцированный рак влагалища, как правило, возникает у боль­ных, перенесших сочетанную лучевую терапию по поводу рака шейки мат­ки. При этом средний интервал между лучевой терапией рака шейки матки и появлением рака влагалища составляет 14—18 лет. Относительный риск рака влагалища после лучевого лечения рака шейки матки в 300 раз больше, чем в общей популяции.

В начале 70-хгг. отмечено значительное увеличение частоты светлокле-точной аденокарциномы влагалища и шейки матки. Специальные исследо­вания показали, что это заболевание возникает преимущественно у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали ди-этилстильбэстрол или сходные с ним по химическому строению нестеро­идные препараты. Эстрогенотерапия при беременности, главным образом в связи с лечением угрожающего выкидыша, была широко распространена в США и некоторых странах Западной Европы в послевоенные годы. Ла­тентный период возникновения рака шейки матки и влагалища составил в среднем 18 лет. Эти данные послужили основанием для запрета примене­ния эстрогенов во время беременности.

Предраковым заболеванием влагалища является дисплазия, которая в за­висимости от выраженности делится на легкую, умеренную и тяжелую.

Преинвазивный рак выявляются в среднем на 10—12 лет раньше, чем инвазивный. Он чаще локализуется в верхней трети влагалища и более чем в 50% наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища макроскопически мо­жет быть экзофитным, эндофитным или смешанным. Гистологическая структура плоскоклеточного рака представлена тремя формами: орогове-вающий, крупноклеточный неороговевающий и мелкоклеточный. Аде-нокарцинома влагалища у взрослых встречается редко, еще реже регистри­руются неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища — саркомы и меланомы.

Метастатические опухоли влагалища чаще всего имеют первичным ис­точником рак шейки и тела матки, саркому матки, хорионкарциному, реже рак яичников и гипернефрому. Плоскоклеточные новообразования вла­галища, возникающие через 6—30 лет после лучевой терапии рака шейки матки, чаще всего являются первично множественными радиоиндуциро-ванными опухолями.

Преимущественный тип распространения рака влагалища — лимфоген-ный. Область лимфогенных метастазов определяется локализацией опухо­ли. При поражении верхней трети влагалища метастазирование происходит, как и при раке шейки матки, в подвздошные и запирательные лимфатичес­кие узлы. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют, подобно раку вульвы, в пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать и в лимфатичес­кие узлы таза, и в пахово-бедренные. Поскольку во влагалище выражена сеть внутриорганных анастомозов, могут наблюдаться случаи метастазиро-вания опухолей верхней трети влагалища в паховые лимфатические узлы, а нижней трети — в подвздошные.

Регионарными для верхних двух третей влагалища являются тазовые [имфатические узлы, а для нижней трети — паховые лимфатические узлы.

TNM Клиническая классификация Т — первичная опухоль

ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО — Первичная опухоль не определяется

Tis — Преинвазивная карцинома {carcinoma in situ)

Tl — Опухоль ограничена влагалищем

Т2 — Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяет-;я на стенки таза ТЗ — Опухоль распространяется на стенки таза

Т4 — Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или пря­мой кишки и/или распространяется за пределы таза

Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухо-ш как Т4.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов

N0 — Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­ких узлов

N1 — Метастазы в тазовых или паховых лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы

MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — Нет признаков отдаленных метастазов Ml — Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Tl	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия III	ТЗ	N0	МО
	Т1,Т2, ТЗ	N1	МО
Стадия IVA	Т4 Любая	N	МО
Стадия IVB	Любая Т Любая	N	Ml

Лечение рака влагалища зависит от степени распространенности злока­чественного новообразования.

Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища в настоящее время при­меняется главным образом в тех случаях, когда предшествующее лечение (ло­кальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция и др.) было неэффек­тивным, либо при возникновении рецидива заболевания. В этих клинических ситуациях используют внутриполостное облучение, которое в нашей стране осуществляется преимущественно на аппаратах типа «Агат-В» или «Агат-ВУ». Обычно источники излучения располагаются по всей длине влагалища (преинвазивный рак нередко бывает мул ьтицентрическим), нормировка дозы производится на поверхность слизистой органа. Облучение всех стенок вла­галища осуществляют до суммарной дозы порядка 30—35 Гр. Затем в тех слу­чаях, когда процесс носит ограниченный характер, облучение локализуется на область клинически выраженного поражения. Для этого источники, нахо­дящиеся в кольпостате, экранируются с одной стороны специальным свин­цовым фильтром, входящим в стандартный комплект аппарата для внутри­полостного облучения. Протяженность облучения по длине влагалища также сокращается таким образом, чтобы активные концы источников либо область прохождения одного препарата (аппарат «Агат-ВУ») на 1,5—2см превышала длину поражения с каждой из его сторон. Режим фракционирования остается прежним, суммарная доза от локализованного облучения доводится до 55— 65 Гр. Такое лечение приводит к стойкому излечению у 90—95 % больных Са in situ влагалища и не сопровождается риском серьезных лучевых повреждений.

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лу­чевая терапия, главный компонент которой — внутриполостное облучение. Принципы внутриполостного лечения инвазивного рака влагалища близ­ко соответствуют используемым для Са in situ. К основным отличительным особенностям можно отнести необходимость подведения более высоких суммарных доз. Так, тотальное облучение всех стенок влагалища осущест­вляется до уровня доз порядка 55—65 Гр, оптимальным режимом фракцио­нирования является облучение два раза в неделю по 5—6 Гр на слизистую. При наличии остаточной опухоли к концу облучения воздействие может быть локализовано (укорочение излучающей системы, использование свин­цового фильтра) с доведен ием суммарной дозы до 70—80 Гр. Дальнейшее уве-личение дозы не ведет к улучшению результатов лечения и чревато риском серьезных лучевых осложнений.

Дистанционное облучение у больных раком влагалища применяют пре­имущественно при II и III стадиях заболевания. В случаях локализации опухоли в верхних отделах органа облучению подвергают группы тазовых лимфатических узлов. Разовые дозы обычно составляют около 2 Гр, суммар­ные — 40—46 Гр. При опухолях, располагающихся в нижней трети влагалища, дистанционному лучевому воздействию подвергаются группы пахово-бед-ренных лимфатических узлов. Нормировку дозы осуществляют на глу­бину 4—5 см, облучение проводят с двух передних полей, разовые дозы — 2—3 Гр, суммарные — 42—46 Гр. При наличии увеличенных конгломератов лимфатических узлов суммарные дозы могут быть доведены до 55—60 Гр.

Показания к хирургическому лечению больных раком влагалища возни­кают довольно редко. При локализации опухоли в верхней трети влагалища у больных молодого и среднего возраста может выполняться расширенная гистерэктомия с удалением половины влагалища. В случаях выявления ме­тастазов в регионарных л имфатических узлах после завершения лучевой те­рапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении может вы­полняться регионарная лимфаденэктомия.

Эффективность лечения больных раком влагалища прежде всего зависит от степени исходного распространения опухоли. Самостоятельное хирурги­ческое лечение эффективно при I стадии заболевания и локализации опу­холи в верхних отделах органа. В этих случаях расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища обеспечивает показатели 5-летней выживаемости порядка 80—85 %. В случаях местно распространенных ново­образований хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления опухоли даже при прорастании в подлежащие ткани на 1—2 см.

5-летняя выживаемость после лучевой терапии при I стад ии составляет по­рядка 65-70%, при II - 60-65 %, при III - 25-37 %, при IVстадии - 0-3 %.

В целом принципы лучевой терапии рака влагалища можно сформулиро­вать следующим образом. При I стадии лечение ограничивается проведением внутриполостного облучения до суммарной дозы 60—70 Гр. При II и III ста­диях внутриполостное облучение сочетается с дистанционным. У больных IV стадии паллиативная лучевая терапия состоит из равномерного облучения малого таза с противолежащих открытых полей до суммарной дозы 45—50 Гр, внутриполостное воздействие осуществляется по индивидуальному плану.

Регионарная химиотерапия рака влагалища может стать существенным дополнением лучевого воздействия. Более молодой, чем при раке вульвы, возраст больных, хорошее кровоснабжение органа являются предпосылка­ми успешного использования интервенционных вмешательств.

Локальная гипертермия также может служить методом усиления пов­реждающего действия ионизирующего излучения. Сочетание же внутри-артериальной химиотерапии, локальной гипертермии и селективной ги­пергликемии при раке влагалища может оказаться столь же эффективным, как у больных с опухолями малого таза других локализаций.

Модификация радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей также представляет реальный резерв повышения эффективности лечения. При раке влагалища применение модификаторов, особенно местное, может улучшить показатели выживаемости больных раком влагалища в той же сте­пени, как это было у пациенток раком шейки матки.

В целом результаты лечения при раке влагалища в основном определя­ются эффективностью лучевой терапии, поэтому возможности улучшения этих результатов теснейшим образом связаны с перспективами развития методов лучевого лечения.