Глава 7

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

7.1. Лучевая терапия рака легкого

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических заболе­ваний у мужчин. В России отмечается возрастание заболеваемости раком легкого за последние десятилетия более чем в 2 раза. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 62 ООО человек, в том числе свыше 52000 мужчин. Почти у трети больных с впервые установленным диагнозом диа­гностируют IV стадию заболевания. Ежегодно среди умерших онкологичес­ких больных — более 20 % больные раком легкого. Эта болезнь в большинс­тве стран является главной причиной смертности у мужчин.

Твердо установлено, что риск заболевания раком легкого высок у тех, кто профессионально контактирует с радиоактивными веществами (шахтеры урановых рудников, лица, получившие более 0,9 Гр при взрывах атомных бомб и радиационных авариях), у работников металлургической, сталели­тейной, деревообрабатывающей, никелевой и алюминиевой промышленнос­ти. Уровень заболеваемости раком легкого находится в прямой зависимости от количества и сорта потребляемого табака. Известно, что риск заболеть ра­ком легкого у курящих более двух пачек в день длительное время, особенно дешевые сорта табака, выше, чем у некурящих, более чем в 25 раз.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенные метастазы могут быть в регионарных (бронхопульмональ-ные, средостенные, трахеобронхиальные, паратрахеальные) и отдаленных (шейные, надключичные, забрюшинные и др.) лимфатических узлах. Гема­тогенные метастазы могут локализоваться в печени, головном мозге, кос­тях, надпочечниках и других органах. Периферические опухоли, поражая метастазами плевру, могут вызывать опухолевый плеврит.

TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль

ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии

ТО — Первичная опухоль не определяется

Tis — Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

68

Глава 7

Tl — Опухоль не более Зсм в наибольшем измерении, окруженная легоч­ной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксималь-нее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)

Т2 — Опухоль более Зсм в наибольшем измерении, или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ате­лектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли рас­полагается на расстоянии не менее 2 см от карины

ТЗ — Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на груд­ную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастиналь-ную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого

Т4 — Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средос­тение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

Примечание.

1. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их ин-фильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.

2. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью, однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота.

Этиданные наряду с клиническими позволяют судитьо неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

N — Регионарные лимфатические узлы.

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов

N1 — Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических уз­лов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфати­ческие узлы

N2 — Имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных

N3 — Имеется поражение лимфатических узлов средостения или кор­ня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключич­ных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М — Отдаленные метастазы

MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — Нет признаков отдаленных метастазов

Ml — Имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле как на стороне заболевания, так и в противоположном легком

ТХ

Т

Т1

Т2

Т1

Т2

ТЗ

Tl Т2

ТЗ

Группировка по стадиям

Occult carcinoma Стадия О Стадия IA Стадия 1В Стадия ПА Стадия IIВ

Стадия IIIA

Стадия IIIВ

Стадия IV

Любая Т Т4

Любая Т

N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2

N1 N2 N3

Любая N Любая N

МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО Ml

Основными методами лечения больных раком легкого являются хирур­гический, комбинированный, лучевой и комплексный.

Хирургическое лечение наиболее эффективно у больных с ограниченны­ми дифференцированными опухолями плоскоклеточного или железистого строения. Основные радикальные операции при раке легкого — пневмо-нэктомия и лобэктомия, а также их варианты — расширенная или комби­нированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией брон­хов и др. У больных с периферической опухолью размерами менее 3—4см иногда проводят сегментэктомию с расширением операции до лобэктомии в случае обнаружения метастазов в лимфатических узлах при срочном мор­фологическом исследовании.

Абсолютные противопоказания к проведению хирургического лечения: наличие отдаленных метастазов; обширное прорастание опухоли или ее ме­тастазов в аорту, верхнюю полую вену, трахею, противоположный главный бронх, которое не позволяет произвести их резекцию; неспецифический плеврит.

Функциональная недостаточность дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной системы также является распространен­ным противопоказанием для радикального оперативного вмешательства.

Среди больных с впервые установленным диагнозом рака легкого менее 20 % не имеют противопоказаний к радикальному хирургическому лечению. Поскольку большинство больных к моменту выявления рака легкого оказы­ваются неоперабельными по онкологическим и функциональным показате­лям, а часть операбельных пациентов отказываются от операции, лучевая терапия становится ведущим методом лечения.

Лучевая терапия проводится по радикальной программе с паллиативной целью и в рамках комбинированного лечения. Радикальная лучевая тера­пия возможна лишь у больных I—II стадий, у которых есть противопока­зания к операции или в случае отказа от нее. Паллиативную лучевую тера­пию проводят больным с метастазами во всех группах узлов средостения, при их наличии в подключичных лимфатических узлах, после выявления большой распространенности опухоли в процессе пробной торакотомии.

70