1. Нейровегетативная форма криза.

- Нифедипин по 10 мг под язык, per os каждые 30 мин., или клонидин 0,15 мг per os, потом по 0,075 мг через 1 ч. до эффекта, или объединение этих препаратов.

при отсутствии эффекта:

- Клонидин 0,1 мг внутривенно медленно постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/(кг/мин.) до достижения необходимого артериального давления;

- При недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.

- При эмоциональном напряжении — дополнительно диазепам 5-10 мг per os, внутримышечно или внутривенно.

- При сохранении тахикардии — пропранолол 20-40 мг под язык или per os.

2. Водно-солевая форма криза.

- Фуросемид 40-80 мг per os одноразово и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин. до эффекта или фуросемид 20 мг per os одноразово и каптоприл+гидрохлортиазид 6,25 мг под язык или per os, а потом 25 мг каждые 30-60 мин. до эффекта.

При недостаточном эффекте:

- Фуросемид 20-40 мг внутривенно;

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг теофилина.

3. При судорожной форме криза:

- Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;

- Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

- Быстродействующие лечебные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, или пропранолол 20-40 мг под язык, или нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

- Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл раствора натрия хлорида 0,9% внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин. до получения эффекта;

- Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

- Оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

Необходимая стабилизация АД на уровне, превышающем на 5-10% мм рт.ст. обычный для больного уровень АД. Для этого используют медленное (на протяжении 7-10 мин. и больше) внутривенно введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (в порядке исключения, допустимо внутримышечное введение препарата в теплом виде с дальнейшим прогреванием места инъекции). При наличии противопоказания к применению магния сульфата показан нифедипин в дозе 5-20 мг под язык (разжевать), а при невозможности использовать такой путь введения (например, при коме) бендазол внутривенно (внутримышечно) в дозе 30-40 мг.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);

- Обязательно обезболивание;

- При недостаточном эффекте — пропранолол 20-40 мг под язык.

8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Острый коронарный синдром (ОКС) включает:

- инфаркт миокарда;

- нестабильная стенокардия;

В зависимости от изменений на ЭКГ различают:

ОКС без подъема сегмента ST:

- нестабильная стенокардия

- неQ-инфаркт миокарда

ОКС с подъемом сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гисса:

- Q-инфакт миокарда;

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на расхождение в их клинических проявлениях, являются следствиями одного патофизиологического процесса:

- разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки;

- в объединении с тромбозом, который присоединяется, и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла;

- коронароспазм.

Классификации нестабильной стенокардии:

- Стенокардия покоя — диагностирована на протяжении одной недели после возникновения.

- Stenocardia de novo (приступы ангинозной боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения ІІІ - IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) на протяжении 2 месяцев после возникновения, если до этого она трактовалась как стенокардия напряжения І или ІІ функционального класса.

- Прогрессирующая стенокардия: увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или же снижение или полное отсутствие эффективности нитратов.

- Постинфарктная стенокардия (больше чем 72 ч до 1 мес. от развития инфаркта миокарда).

Клиническая характеристика ангинозного приступа у больных с ОКС без элевации сегмента ST:

Первый вариант — стенокардия покоя продолжительностью свыше 20 мин.;

Второй вариант — стенокардия напряжения, которая раньше не отмечалась, не ниже ІІІ ФК;

Третий вариант — прогрессирование стенокардии (увеличение числа приступов, их продолжительности, снижение толерантности к физической нагрузке;

Атипичное течение — у молодых пациентов (20-40 лет), лиц преклонного возраста (свыше 75 лет), у больных сахарным диабетом, у женщин.

Острый инфаркт миокарда имеет специфические признаки:

- клинические;

- электрокардиографические;

- биохимические;

- патоморфологические.

При наличии клинических изменений ЭКГ-признаками острого инфаркта миокарда являются:

− элевация сегмента ST ≥0,2 мВ в отведениях V₁-V_3;

- или ≥0,1 мВ в других отведениях;

- депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т.

Клинически установленным ОИМ может быть при наличии любого зубца Q в отведениях V₁-V₃ или зубца Q ≥0,03 в отведениях I, aVL, aVF, V₄, V₅, V₆.

В лечении острого инфаркта миокарда выделяют 4 этапа:

1. Неотложная помощь, которая включает раннюю диагностику, ликвидацию болевого синдрома, предотвращение остановки сердца или лечение.

2. Начальная помощь, которая включает проведение реперфузии с целью ограничения зоны некроза, предотвращение его распространения и раннего ремоделирования левого желудочка, а также лечение таких ранних осложнений, как сердечная недостаточность, шок, сердечные аритмии.

3. Дальнейшая помощь, которая предусматривает предотвращение поздних осложнений и их лечение.

4. Определение факторов риска и лечение, направленное на предотвращение прогрессирования ИБС, повторного ОИМ, сердечной недостаточности и смерти, т.е. вторичная профилактика.

Неотложная помощь

Диагностика основывается на:

1. Наличия болевого синдрома или дискомфорта в грудной клетке;

2. Элевации сегмента ST или появлении блокады ЛНПГ на ЭКГ;

3. Повышении уровня биохимических маркеров некроза (МВ-КФК, тропонинов);

Лечение:

1. Положение пациента лежа со слегка поднятой головой. Больным с ОИМ для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физические нагрузки, обеспечить полный психологический покой, не разрешать пациенту самостоятельно передвигаться.

2. Проведение оксигенотерапии показано пациентам со снижением сатурации меньше 95%. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

3. Обеспечение венозного доступа. Всем пациентам с ОИМ в первые часы заболевания или в случае возникновения осложнений показана катетеризация периферической вени. Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением правил асептики/антисептики катетером для внутривенной пункции, который тщательно фиксируется повязкой.

4. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоле (1-2 дози или 0,4-0,8 мг). При необходимости и нормальному уровне АД повторять прием каждые 5-10 мин. В случае сильного болевого синдрома 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200,0 мл 0,9% раствора натрий хлорида или 5% раствора глюкозы ех tempore (концентрация 100 мг/мл) и вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения состовляет 10-20 мкг/мин.; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин.). Инфузию прекращають при снижении САД менее чем 90 мм рт. ст. (или среднего АД на 10-25% от начального). Дальнейшее снижение АД приводит к ухудшению коронарного кровообращения и увеличению зоны некроза ИМ, вызывает сильную головную боль.

5. АСК (используется в случае, если пациент ее самостоятельно не принимал до приезда бригады экстренной (скорой) медицинской помощи) разжевать 160-325 мг. Для врачебных бригад возможно введение ацелизина 1,0.

6. При наличии противопоказаний к использованию АСК возможно введение клопидогреля 300 мг внутрь. Эффективным является использование комбинации АСК и клопидогреля.

7. Всем пациентам, которые транспортируются для проведения первичного ПКВ, как можно раньше показана двойная антиагрегантная терапия.

8. Бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются

как можно раньше всем пациентам с ОИМ, которые не имеют противопоказаний.

9. Наркотические анальгетики: преимущественно морфін — вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных действий (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты).

В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно использование ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия) в комбинации с диазепамом, которые вводятся внутривенно медленно.

Дальнейшая тактика зависти от данных ЭКГ.

Анафилактический шок (АШ) — это аллергическая реакция немедленного типа, которая сопровождается опасными для жизни клиническими проявлениями (резким снижением артериального давления, нарушением деятельности центральной и периферической нервной систем, эндокринными расстройствами, дыхательной недостаточностью и т.п.). Главными причинами анафилактического шока является медикаментозная и инсектная аллергия.

Клинические проявления анафилактического шока:

- нарушение гемодинамики;

- нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, удушье);

- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос);

- кожные высыпания (крапивница, другие экзантемы, отек Квинке).

Медикаментозный анафилактический шок (МАШ) — наиболее тяжелое генерализованное проявление МА, обусловленное течением иммунологической реакции І-го типу и выделением большого количества цитокинов, что сопровождается выраженными нарушениями деятельности разных органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и т.п.). Наиболее часто МАШ развивается на введение рентгеноконтрастных диагностических препаратов, пенициллинов, производных пиразолона, витаминов группы В. При парентеральном введении препаратов МАШ развивается немедленно, при пероральном — через 30-60 минут. В связи с преобладающим включением тех или других патогенетических механизмов течение МАШ может варьировать. Существует типичная форма МАШ, а также варианты: гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

При типичной форме МАШ больные иногда не успевают сообщить об ухудшении самочувствия, могут указывать на ощущение жара, изредка — на тошноту, рвоту. При объективном осмотре отмечается гиперемия или бледность кожи, высыпания, отек губ, век. У больных нередко развиваются судороги конечностей, со временем — неконтролируемые мочевыделения и дефекация. Пульс, как правило, слабый, частый, тоны сердца глухие. Дыхание в большинстве случаев поверхностное, частое, с дистанционными хрипами. При аускультации могут выслушиваться свистящие хрипы, которые иногда исчезают на фоне одышки, которая усиливается.

При гемодинамическом варианте МАШ на первый план выходят симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, наблюдается спазм (бледность) или расширение (гиперемия) периферических сосудов. Артериальное давление снижено.

Асфиксический вариант МАШ проявляется острой дыхательной недостаточностью, которая обусловлена бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов.

Церебральный вариант МАШ характеризуется преобладанием нарушений в деятельности ЦНС: психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, судорогами, эпилептиформными приступами, реже — симптомами отека мозговой ткани.

При абдоминальном варианте МАШ основные признаки — резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины. Возможным является появление загрудинной боли, которая симулирует инфаркт миокарда.

Лечение

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке любого происхождения должны базироваться на основных механизмах его патогенеза и должны включать:

1. Прекращение поступления аллергена (АГ) в организм больного. В случае поступления АГ парентерально (лекарственный препарат, яд насекомого при ужаливании ) следует наложить жгут выше места введения АГ на 25 мин. (каждые 10 мин. следует ослаблять жгут на 1-2 мин.), приложить к этому места лед на 15 мин.; обколоть место ужаливания (укуса) 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. При пероральном поступлении АГ целесообразно попробовать его удалить или связать (промывание желудка, введение сорбента — активированного угля, аэросила, полифепана), в дальнейшем назначить слабительные, очистительные клизмы.

2. Мероприятия, направленные на восстановление острых нарушений функции кровообращения и дыхание. Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1- 0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20-40 мин. под контролем уровня артериального давления). При нестабильной гемодинамике с непосредственной угрозой для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл на мин.). При необходимости скорость введения может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем давления. Кроме этого, целесообразно «наводнять» больного, включив в инфузионный «коктейль» полиионные растворы.

3. Компенсация адренокортикальной недостаточности, которая возникла. С этой целью проводится введение глюкокортикостероидов внутривенно — гидрокортизона (4 мг/кг), преднизолона (1-2 мг/кг) каждые 6 часов.

4. Нейтрализация и ингибиция в крови медиаторов аллергической реакции. С этой целью проводят плазмафарез, энтеросорбцию.