Классификация по стадиям

Стадия І

Объективные признаки органических повреждений органов-мишеней отсутствуют.

Стадия II

Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушение функции: гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии) / генерализированное сужение артерий сетчатки / микроальбуминурия или протеинурия и/или небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме (1.2-2.0 мг/дл или до 177 мкмоль/л).

Стадия III

Объективные признаки повреждения органов-мишеней с симптомами с их стороны и нарушением функции.

1. Сердце:

- Инфаркт миокарда;

- Сердечная недостаточность ІІА-ІІІ ст.

2. Мозг:

- Инсульт;

- Транзиторная ишемическая атака;

- Острая гипертензивная энцефалопатия;

- Хроническая гипертензивная энцефалопатия III стадии;

- Сосудистая деменция.

3. Глазное дно:

- Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком зрительного диска или без него (эти признаки патогномоничны также для злокачественной фазы АГ).

4. Почки:

- Концентрация креатинина в плазме > 2,0 мг/дл (>177 мкмопь/л)

5. Сосуды:

- Расслаивающаяся аневризма аорты.

Поражение органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка — ЭКГ-критерии: Sokolow-Lyon критерий (S_V1+R_V5або6≥38 мм), Cornell критерий в виде модифицированного Корнельского вольтажного индекса [R^aVL(мм) + S^V3(мм)]xQRS (по уровню ≥2440 мм/мс определяют ГЛЖ). Эхокардиографические критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин ≥125 г/м², для женщин ≥110 г/м².

Признанное распределение гипертрофии левого желудочка в зависимости от типов геометрии ЛЖ заключается в проведении эхокардиографичного исследования с оценкой таких показателей:

1) масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) за ASE (American Society of Echocardiography) методом ММ = 1,04• {[КДР+ТЗСд+ТМПд]³ –КДР³}–13,6 (г), где КДР – конечный диастолический размер, ТЗСд – толщина задней стенки ЛЖ в диастоле, ТМПд – толщина МЖП в диастоле.

2) индекс массы миокарда ЛЖ (ІММЛЖ) за формулой ІММЛЖ = ММ / S (г/м²), где ММ – масса миокарда ЛЖ, S – площадь поверхности тела (м²).

3) относительная толщина стенки ЛЖ (ВТСЛЖ) за формулой ВТСЛЖ = [2 • ТЗСд] / КДР, где ТЗСд – толщина задней стенки ЛЖ в диастоле, КДР – конечный диастолический размер.

В дальнейшем следует определить собственно типы геометрии ЛЖ в зависимости от ИММЛЖ и ВТСЛЖ (Ganau A. et al., 1992) в следующем распределении: нормальная геометрия (ИММЛЖ <125 г/м², ВТСЛЖ <0,45); концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ <125 г/м², ВТСЛЖ >0,45); эксцентричная гипертрофия (ИММЛЖ >125 г/м², ВТСЛЖ <0,45); концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ >125 г/м², ВТСЛЖ >0,45).

Типы геометрии левого желудочка по A.Ganau et al. (1992)

Типы геометрии ЛЖ	ВТСЛЖ	ІММЛЖ
Нормальная геометрия ЛЖ	< 0.45	< 125 г/м2
Концентрическое ремоделирование	> 0.45	< 125 г/м2
Концентрическая гипертрофия	> 0.45	> 125 г/м2
Эксцентричная гипертрофия	< 0.45	> 125 г/м2

• Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы/медии сонной артерии ≥0,9 мм) или имеющаяся атеросклеротическая бляшка.

• Небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин 115-133 мкмоль/л или 1,3-1,5 мг/дл, у женщин - 107-124 мкмоль/л или 1,2-1,4 мг/дл)

• Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч, отношение альбумин/креатинин ≥22 мг/г или -2,5 мг/ммоль у мужчин и -31 мг/г или - 3,5 мг/ммоль у женщин)

Другие факторы риска и течения болезни	Артериальное давление (мм рт. ст.)
	Нормальное 120-129/80-84	Нормально высокое 130-139/85-89	Степень 1 140-159/90-99	Степень 2 160-179 /100-109	Степень 3 ≥180/ ≥110
Нет других факторов риска	Средний в популяции (0)	Средний в популяции (0)	Низкий (I)	Умеренный (II)	Высокий (III)
1-2 фактора риска	Низкий (I)	Низкий (I)	Умеренный (II)	Умеренный (II)	Очень высокий (IV)
3 или больше факторов риска, поражение органов-мишеней или сахарный диабет	Умеренный (II)	Высокий (III)	Высокий (III)	Высокий (III)	Очень высокий (IV)
Сопутствующие клинические осложнения	Высокий (III)	Очень высокий (IV)	Очень высокий (IV)	Очень высокий (IV)	Очень высокий (IV)

Сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет — глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза плазмы через 2 ч после пищи ≥11,00 ммоль /л (198 мг/дл).

• Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака). Болезни сердца — инфаркт миокарда, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, сердечная недостаточность.

• Болезни почек — диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль/л или > 1,5 мг/дл, у женщин >124 мкмоль/л или >1,4 мг/дл). Повреждение периферических артерий.

• Тяжелая ретинопатия — геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва.

Гипертензивный криз по Н.А.Ратнеру (1958)

• Гипертонический криз I типа или нейровегетативный и гиперкинетический, связанный с выбросом преимущественно адреналина, возникает внезапно, сопровождается возбуждением, наличием нейровегетативных синдромов, головной болью, сердцебиением, значительным повышением систолического и пульсового АД, сердечного выброса и минутного объема крови, заканчивается императивными позывами к мочеиспусканию, на коже появляются красные пятна, тремор, поллакиурия, полиурия, гипергликемия, отсутствие ангиоспазма на периферии и диффузных вторичных мозговых синдромов, которые можно рассматривать как гипертензивный диэнцефальный синдром.

• Гипертонический криз II типа или церебральный и эу- и гипокинетический связывается с повышением норадреналина, начинается постепенно, с бедной нейровегетативной симптоматикой, значительными общемозговыми энцефалопатичными синдромами, брадикардией, существенным повышением диастолического АД при уменьшении пульсового, возникает существенное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и снижение минутного объема, часто развиваются такие осложнение, как инсульт, инфаркт, острая левожелудочковая недостаточность кровообращения.

Гипертензивный криз по М.С. Кушаковскому (1982)

• Нейровегетативный.

• Водно-солевой.

• Церебральный (судорожный) или с гипертензивной энцефалопатией.

Гипертензивный криз по А.П. Голикову и соавт. (1985)

• Гиперкинетический.

• Эукинетический.

• Гипокинетический.

Гипертензивный криз по М.С. Заноздрой (1986)

• Диэнцефально-вегетативные кризы — лихорадка, сердцебиение, тахикардия, головокружение, одышка.

• Гипертонический церебральный криз с диэнцефальным синдромом — эмоциональная лабильность, страх, тревога, озноб, полиурия.

• Гипертонический криз гипоталамического типа — объединение вегетативных изменений и неврологических синдромов (чаще всего — хоботковый синдром Бехтерева).

I. Диэнцефальный (гипоталамический) тип гипертонического криза.

1. Симпатоадреналовая направленность.

2. Вагоинсулярная направленность.

3. Смешанная.

II.Диэнцефально-дисциркуляторный тип гипертонического криза.

1. Транзиторное нарушение мозгового кровообращения.

2. Продолжительные очаговые нарушения мозгового кровообращения.

III. Кардиальный тип гипертонического криза.

1. Незначительная левожелудочковая недостаточность.

2. Значительная левожелудочковая недостаточность.

3. Очень значительная левожелудочковая недостаточность.

Гипертензивный криз по М.С. Кушаковскому (1995)

• Гиперадренергическая форма.

• Гипергидратационная форма.

• Ангиотензинзависимая форма.

• Кальцийзависимая форма.

• Цереброишемическя форма.

Современная классификация гипертензивного криза по Ю.М. Сиренко (1998)

І. По клинике:

1. Первый тип.

2. Второй тип.

ІІ. По преобладающему повреждению органов-мишеней:

1. Гипертензивная энцефалопатия.

2. Сердечная недостаточность.

3. Почечная недостаточность.

4. Гипертензивное повреждение органа зрения.

ІІІ. По состоянию церебральной гемодинамики:

1. Гиперкинетический.

2. Эукинетический.

3. Нормокинетический.

ІV. По необходимости предоставления помощи:

1. Неотложные состояния.

2. Экстренные (ургентные) состояния.

Неотложные и экстренные состояния рассматриваются в следующем распределении:

1. Мозг:

- гипертензивная энцефалопатия;

- кровоизлияние в мозг;

- субарахноидальное кровотечение;

- ишемический инсульт.

2. Сердечно-сосудистая система:

- расслаивающаяся аневризма аорты;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- острый инфаркт миокарда;

- состояние после кардиохирургических операций.

3. За увеличение концентрации катехоламинов:

- феохромоцитома;

- взаимодействие лекарства с ингибиторами моноаминоксидазы;

- патологическая склонность к симпатомиметикам.

4. Эклампсия.

5. Черепно-мозговая травма.

6. Острый гломерулонефрит с олиго- и анурией.

7. Внешнее или внутреннее кровотечение (из носа, послеоперационное).

8. Отек зрительного нерва с геморрагиями.

Патогенез ГК связан с нарушением механизмов авторегуляции мозгового кровообращения (с расширением мелких сосудов мозга при уменьшении АД, что предотвращает гипоперфузию мозга, их сужением при повышение АД, что предупреждает гиперперфузией). Нарушение авторегуляции в условиях внезапного повышения АД происходит при невозможности суженных артериол сдерживать АД, развития генерализованой вазодилятации с гиперперфузией мозга при высоком АД, выпотом жидкости в периваскулярную ткань, отеком мозга, синдромом гипертензивной энцефалопатии. В свою очередь, спазм артериол приводит к повышению проницаемости капилляров, их разрывам, мелким кровоизлияниям в мозг, микроинфарктам, отеку мозга, который будет протекать в виде нарушений сознания, судорог, головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения и т.п..

Провоцирующие факторы развития гипертонических кризов

Основное заболевание	Провоцирующие факторы
	На фоне нормального АД	На фоне повышенного АД
Острый гломерулонефрит Нефропатия беременных Феохромоцитома Травмы головы	Гипертоническая болезнь Хронический нефрит Хронический пиелонефрит Реноваскулярная гипертензия Феохромоцитома	Стресс Прекращение антигипертензивного лечения Медикаментозные причины (симпатомиметики, кортикостероиды, ингибиторы моноаминооксидазы)

Лечение АГ

b-адреноблокаторы кардиоселективные (без внутренней с/м акт.)
Метопролол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Небиволол	6,25-12,5-25-50 25-100 5-10-20 5-10 5	3 1-2 1 1 1
b-адреноблокаторы кардиоселективные (с внутренней с/м акт.)
Ацебуталол Талинолол Целипролол	200-1200 150-600 200-400	2 3 1
b-адреноблокаторы некардиоселективние (без внутренней с/м акт)
Пропранолол Надолол Тимолол	20-160 20-40-80-120-160 20-40	2-3 1 2
b-адреноблокаторы некардиоселективные (с внутренней с/м акт.)
Алпренолол Картеолол Окспренолол Пенбутолол Пиндолол	200-800 2,5-10,0 20-480 20-80 10-60	4 1 2-3 1 2
a+b-адреноблокаторы
Лабеталол Карведилол Проксодолол	100-200-300 и 5 мг/мл 12,5-50 в/в 1-3 мл (10-30 мг)	2 1-2 1 (эффект до 4 ч)
Антагонисты кальция (дигидроперидиновые производные)
Нифедипин Нифедипин-ретард Никардипин Исрадипин Фелодипин Лацидипин Амлодипин Лерканидипин	30-120 20-120 60-120 2,5-5-10,0 5-20 2-4-6-40 5-10 10-20	3 1-2 3 1-2 1 1 1 1
Антагонисты кальция (дигидроперидиновые производные)
Верапамил Верапамил-ретард Дилтиазем Дилтиазем-ретард	120-480 240-480 90-360 120-360	3 1-2 3 1-2
Ингибиторы АПФ
Каптоприл Еналаприл Рамиприл Квинаприл Беназеприл Лизиноприл Моэксиприл Периндоприл Спираприл Трандолаприл Фозиноприл-моноприл Цилазаприл	12,5-150 2,5-40 1,25-20,0 5-20 10-40 5-40 7.5-30 1-4- до 16 6 1-4 10-20 2,5-10	2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1-2 1 1 1-2 1-2
Антагонисты АТ 1-рецепторов к ангиотензину
Валсартан Епросартан Ирбесартан Кандесартан Лозартан Олмесартан Телмисартан	80-320 400-800 150-300 8-32 50-100 20-40 20-80	1 1 1 1 1 1 1
Альфа 1-адреноблокаторы
Празозин Доксазозин Теразозин	1-20 1-16 1-20	2-3 1 1
Агонисти альфа-рецепторов центрального действия
Гуанфацин Клонидин Клонидин (пластырь продолжительного действия) Гуанабенз Метилдопа	0,5-2,0 0,1-0,8 0,1-0,3 4-64 250-1000	1 2-4 1 раз в неделю 2 2
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Физиотенз	0,2	1
Блокираторы рецепторов эндотелина
Бозентан	0,5	1-2
Ингибиторы нейтральной эндопептидазы / увеличение ПНУП
Аладотрилат
Блокираторы/Активаторы серотониновых рецепторов
Урапидил	30-60-90 и 5 мл 0,5%
Агонисты допаминовых рецепторов
Кармоксирол
Ингибиторы ренина
Ремикирен

Диуретики

1) Действующие на клубочек (Эуфиллин)

2) Действующие на проксимальный каналец (осмотические диуретики — Маннитол, Карбамид, Калия ацетат; ингибиторы карбоангидразы — Ацетазоламид)

3) Петлевые (Фуросемид, Торасемид-трифас, Этакриновая кислота — урегит, Буметанид, Пиретанид)

4) Действующие на начальную часть дистального канальця (тиазидные сульфонамиды — Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид, Метолазон; нетиазидные сульфонамиды — Клопамид, Хлорталидон, Индапамид, Ксипамид)

5) Действующие на конечную часть дистального канальца (конкурентные антагонисты альдостерона — Спиронолактон, Канреонат калия; блокираторы транспорта Nа+ - Триамтерен, Амилорид)

6) Растительного происхождения (Толокнянки листья, Березы почки, Брусники листья, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды, Василька синего трава)

7) Комбинированные диуретики (Триампур=триамтерен 25 мг + гидрохлортиазид 12.5 мг , Модуретик=амилорид 5 мг + гидрохлортиазид 50 мг)

Гидрохлоротиазид (гипотиазид) — препарат выбора, в дозе до 25 мг/пор минимум побочных эффектов и электролитных нарушений, выше 75 мг/пор частота побочных эффектов возрастает, максимальный эффект через 1 ч после приема, продолжительность действия 12 ч. Усвояемость снижается после приема пищи, утром натощак. Оптимальная комбинация с ІАПФ.

Фуросемид (лазикс) — петлевой диуретик с началом ч/з 15-30 мин, максимумом ч/з 1-2 ч, продолжительностью выраженного эффекта до 6 ч. Выводится из организма почками: 60% - препарат и 40% - метаболиты. В случаях выраженных гемодинамических нарушений дозы варьируют от 20 до 500 мг/пор (при рефрактерных отеках).

Урегит (этакриновая кислота) — петлевой диуретик, влияет на другие ферментные системы в восходящей части петли Генле. Выводится почками: 65% - препарат и 35% - метаболиты. При рефрактерных отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект. Обычные дозы 50-100 мг/пор, которые при необходимости могут повышаться до 200 мг/пор.

Буметанид (буфенокс) — сильный диуретик, нарушает реабсорбцию Na+ и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле. В дозах 0,5-2 мг/пор (макс. доза 10 мг/пор). Утром натощак. Начало ч/з 15-30 мин, макс. ч/з 1-2 ч, продолжительность до 6 ч. Выводится почками: 60% - препарат и 40% - метаболиты. Может быть замененный на фуросемид или урегит и применяться в комбинации с ними у больных с рефрактерным отёчным синдромом.

Ацетазоламид (диакарб) — слабый диуретик (ингибиторы карбоангидразы), действует в области проксимальных канальцев. Единственный из диуретиков, который повышает рН и подкисляет среду. Как дополнительное средство при продолжительном назначении активных диуретиков для восстановления рН крови и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза 250 мг 2-3 раза на пор на протяжении 3-4 дней с дальнейшим отличием/перерывом в лечении.

Неконкурентный антагонист альдостерона триамтерен в суточной дозе 50-150 мг, метаболизируется и диуретичным эффектом владеет его стабильный метаболит каннеренон. Начало ч/з 2 ч, продолжительность — 12 ч. Диурез, натриемия возрастают в пределах 20% при уменьшении выделения К+ (до 30%). Оптимальным является объединение триамтерена с тиазидными диуретиками в соотношении 2/1 - препарат триампур - 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена (макс. доза до 8 таб/пор).

Торасемид (трифас) — петлевой диуретик, высокая биоусвояемость (в 2 раза выше, чем фуросемида), на 80% метаболизируется в печени - почечная недостаточность не влияет.

Метолазон (зароксолин) - производное квиназолина, группа тиазидных диуретиков - жирорастворимый препарат, проникает в эпителиальные клетки кортикального сегмента восходящей части петли Генле, не зависит от выраженности явлений почечной и сердечной недостаточности, продолжительный (до 24 ч) эффект. Объединение метолазона с петлевыми диуретиками — одна из наиболее эффективных комбинаций диуретической терапии.

Диуретики тиазидовые
Бендрофлуметазид Бензотиазид Гидрофлуметазид Гидрохлортиазид Метилклотиазид Политиазид Трихлорметиазид Хлортиазид Циклотиазид	2,5-5,0 12,5-50,0 12,5-50,0 12,5-50,0 2,5-50,0 1-4 1-4 125-500 1-2	1 1 1 1-2 1 1 1 1 1
Диуретики тиазидоподобные
Клопамид Индапамид Квинетазон Метолазон Хлорталидон	10,0-60,0 2,5-5,0 25,0-100,0 0,5-5,0 12,5-100,0	1 1 1 1 1
Диуретики петлевые
Буметамид Этакриновая кислота (урегит) Торасемид Фуросемид	0,5-5,0 25,0-100,0 2,5-5,0 20,0-320,0	1-2 1-2 1 1-2
Диуретики калийсберегающее
Амилорид Спиронолактон Триамтерен	5,0-10,0 25,0-100,0 50,0-150,0	1-2 2-3 1-2

Неотложная помощь при ГК, принципы лечения

1. Стабилизация АД.

2. Уменьшение проницаемости стенок сосудов.

3. Спазмолитическая терапия с целью улучшения коронарного, мозгового и почечного кровообращения.

4. Нормализация реологии и агрегации.

5. Транквилизаторы.

6. Оксигенотерапия.

7. Диета.

Тактика лечения гипертонических кризов

Тактика лечения	Особенности течения кризов
	А	Б	В
Неотложность лечения	Относительная	Абсолютная
Введение препаратов	Перорально и парентерально	Парентерально
Нормализация давления	К норме	К норме с учетом исходных данных	До 170-180 / 100-110 мм рт. ст.

Неотложная помощь (криз)